安全协议书

时间:2022-02-16 15:36:49 协议书 我要投稿

安全协议书模板集合8篇

  在学习、工作生活中,人们运用到协议书的场合不断增多,协议书协调着人与人,人与事之间的关系。一起来参考协议书是怎么写的吧,下面是小编帮大家整理的安全协议书8篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

安全协议书模板集合8篇

安全协议书 篇1

  甲方:物业管理分公司

  乙方:

  ⑴ 工程项目名称:电梯维保甲乙双方安全协议书

  ⑵ 工程范围:电梯运行、维修保养、大修、调试、技术改造。

  ⑶ 工程地址:

  为确保电梯日常运行、维保、施工中,人身和设备的安全,依据《特种设备安全监察条例》和《北京电梯安全监察管理办法》等法律法规规定,明确甲乙双方安全责任,预防发生各类安全事故,经双方协商一致,签订本协议。

  服务内容及双方责任:

  一、 乙方的责任

  1、 要加强对操作人员、维修人员安全,消防,治安教育,确保施工安全。要持证上岗,必须做到岗位证书与岗位人员人证相符,坚决杜绝冒名顶替工程做业。施工中要严格按照安全操作规程进行施工,不得发生人身和机械事故。因违规操作出现的人身和机械事故,由施工单位负全部责任。

  2、 施工工地必须配备必要的灭火器材,并由专人管理维护确保安全有效。施工过程中必须设置必要的防护措施,施工人员配备防护工具,确保施工安全,避免发生人身伤亡事故和机械事故。

  3、 施工人员不许以任何理由与业主(住户)发生矛盾和口角,如因此与业主(住户)发生矛盾和口角,给甲方造成的影响和损失,施工单位要负全部责任。

  4、 施工单位和施工人员必须接受当地公安消防部门和建设单位的安全检查管理。施工过程中因违规发生的各类安全事故由施工单位负责。

  5、 服务时应严格遵守甲、乙方有关的规章制度,加强管理,定期对操作人员培训、确保电梯安全运行。

  6、 根据国家标准及《电梯定期保养工作项目单》进行调整、检查、润滑、清洁等保养工作,以保证设备的安全正常运行。

  7、 提供全天候的服务,并在接到甲方报修通知30分钟内赶到现场。

  8、 当发生设备故障及事故时立即通知甲方。

  9、 当发生人员被困时15分钟内赶到现场按应急程序进行解救。

  二、 乙方应遵守的作业规程

  1、一般安全规定

  (1)凡是上岗人员必须执证,熟知本工种安全作业规程,严禁酒后操作。

  (2)电梯维修、保养、作业时必须挂“检修,保养”标牌。

  (3)电梯维修作业,只允许开检修速度。

  (4)饭上岗人员要正确使用防护用品,严禁穿拖鞋作业。

  (5)电梯在保养或维修时禁止载客。

  (6)一般不准在机房控制屏上强开门,防止伤人。

  2、电梯维修保养工作安全操作规程

  (1)在轿厢内工作

  A、进入轿厢前,首先看清轿厢是否停在本层,防止踏空坠落。

  B、在轿厢内检修保养时,严禁将外厅门敞开走车,检查操作盘各按钮应灵活可靠,急停开关是否起作用。

  C、因故厅门不能关闭时,必须派专人监护或装好牢固可靠的'防护栏,挂好明显警告牌,防止他人误入坠落。

  D、在轿厢内检修时,身体各部位不得超越轿厢底坎以外的免刮伤、撞伤。

  (2)在轿厢顶上工作

  A、进入轿厢顶上以前,首先要看清轿厢是否停在本层理想的位置上,不可只看楼层指示灯,即进入井道,防止踏空坠落。

  B、电梯司机配合维修时要听从维修工的统一指挥,确保人员安全。

  C、在任何情况下,不可跨于轿厢与厅门之间进行工作,更不可将身体某部位探于中间梁下,厅门口下及各种支架下进行工作。如确需要必须有切实可行的安全措施。

  (3)在机房内工作

  A、在机房内经行维修时,除因工作需要且有绝对把握外,必须将电源开关切断挂标示牌,并派专人看守。

  B、因工作需要在机房操作轿厢时,必须与轿箱内或轿厢上的人员联系好,将轿厢门、厅门安全关闭,门锁作业正常方可开车。严禁在厅门敞开的情况下开动轿厢。

  C、机房进行走车时必须与轿箱内的人员联系好,两人操作且断开电源。防止抱闸打开产生溜车,操作抱闸人员应断续工作并随时做好刹车准备。

  D、接近带电体时,要有防护措施且有专人监护。

  E、检查控制柜各器件时,一定要断电工作。

  (4)在底坑工作

  A、首先断开急停开关再下到底坑工作,如工作需要开车时,必须采取措施,确保安全,并派专人看管监护。

  B、在检查换速和极限开关时,必须注意选好安全可靠的位置。

  C、在底坑工作需要开车时,一定要站在安全位置,防止被随缆或平衡连兜倒。

  3、故障情况下的安全操作规程

  (1)电梯冲顶:电梯内如有乘客,工作人员要首先将动力电源断开,再将乘客按救援方法安全放出处理故障,放下轿厢。

  (2)电梯蹲底:首先断开动力电源,按救援方法将乘客安全放出,如轿厢地坎高于厅门地坎超过60公分,则不允许轿厢内人员外出,采取安全措施将人放出。

  (3)电梯不关门:在处理故障时,一定注意有随时走车的可能,此时不准载客,维修人员要注意电梯突然启动,以防伤人。严禁不关门走车,以防他人误入坠落。

  (4)电梯不开门:听从维修人员的指挥,不要慌乱,然后再排除故障,轿厢停于不安全位置,不要开门。

  (5)在任何情况下严禁在机房短接门锁接点开车。如因工作需要,只允许短时间在专人监护下,但应尽量抓紧时间排除故障,拆除短接线恢复正常。

  三、 甲方责任

  1、负责设备的日常管理,对乙方的服务质量和服务项目进行考核和确认。

  2、保养维修时给予乙方合理的充分时间。

  3、认真贯彻执行国家及北京市有关电梯设备的法律规章规程和标准并组织具体实施。

  4、主持编制特种设备各种管理制度,操作规程和常规检查计划并对执行情况进行检查。

  5、检查和纠正电梯设备运行中的违章行为。

  6、管理电梯设备技术档案和相关技术资料。

  7、编制定期检验计划并组织落实。

  8、检查电梯操作人员维修人员培训和复查情况。

  9、传达贯彻监察机构下达的安全监察指令。

  10、发现电梯存在安全隐患需要停止使用的,有权作出停止使用的决定,并立即报告本单位负责人。

  四、本协议一式贰份,甲、乙双方各保存壹份。

  五、本协议自双方盖章签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  20xx年X月XX日

安全协议书 篇2

各位家长:

  大家好!

  为了提高您孩子数学、英语成绩,帮助他们尽快赶上其他同学,金太阳集中四、五、六、七、八年级的同学, 为他们提供无差别的基础知识补习,使他们度过一个有益、充实而安全的假期。为了确保补课期间的安全,特要求学生和家长明确以下要求:

  一、 补习时间安排

  20xx年1月18日至20xx年1月28日

  每天上午9:00—11:00

  二、学生补习期间安全协议

  1、家长要时刻教育学生提高警惕,加强安全意识,注意防火、防盗、防触电、防雷雨、防溺水、防坏人,杜绝一切可能存在的'安全隐患,切实做到有效地保护自己。

  2、家长要教育孩子不携带剧毒、易燃、易爆、尖锐利器及其它危险品进入校园。

  3、家长要监督孩子按时上学和回家,有事或有病时一定要由家长写请假条(或由家长亲自打电话说明原因),并保证孩子不在路上逗留、不追爬车辆,不去有危险的地方玩耍。如果您的孩子在补课期间有一次旷课或两次以上迟到行为,则取消补习资格。

  4、对于自制能力较差的学生,家长应该全程、亲自、按时接送孩子上学、回家,以免孩子在上学或放学路上发生意外;其他孩子家长应该教育自己的孩子与参加补习的邻近的孩子一起结伴而行。

  5、家长应该敦促孩子在家按时、独立完成补习期间老师布置的所有作业。补课间隙监督孩子不要去河边游泳,山上玩耍。

  6、学生在校补习期间,因他人行为不慎引起人身伤害的,由伤害人承担相应责任;他人故意侵害学生的,由侵害人承担责任;学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的,由学生及其法定监护人承担相应责任。学生在校外的安全(包括未到校时)由学生自己和家长负责。

  7、补习期间,学校大门上锁,原则上谢绝家长来访。如果孩子违犯学校纪律,采取非正常手段私自逃离学校,期间发生的安全责任学校概不负责。

  8、协议有效期限:20xx年1月18日上午9:00至20xx年1月28日上午11:00终止。

  9、其它未尽事宜参照中华人民共和国教育部令(第12号)《学生伤害事故处理办法》中的相关规定执行。

  学生签字:__________(同意) 家长签字:__________(同意)

  金太阳补习班

  二〇xx年一月十八日

安全协议书 篇3

  幼儿乘车每个环节的安全,需要幼儿园和家长密切配合,为明确双方职责,特签订校车安全协议书,具体约定如下:

  1、我园为离园较远、不方便入园的幼儿提供校车接送,并承担行车间幼儿安全责任。需乘坐校车的'幼儿,应由家长提出申请,经园方同意并交费后方能乘坐校车。

  2、园方保证接送校车证照齐全,并定期检查维护车辆,以杜绝安全隐患。司机持证上岗,具有3年以上的驾驶经验,对工作认真负责,细心稳重。

  3、校车司机要做到安全行驶,文明礼让、不超速、不抢道、不开斗气车,确保幼儿安全。

  4、校车配备1名随车人员,负责做好幼儿上、下车安全及与家长的交接工作,为确保园车为幼儿专用车,除接送老师和司机以外的成人不能乘坐。

  5、校车运行途中,随车工作人员认真负责,管理好车内幼儿,防止幼儿在车内打闹,擅自离开座位,特别是在校车停靠站时,待车停稳后,方允许幼儿离座下车,以免造成磕碰事故。

  6、校车根据各小区或本地方幼儿多少及集中居住地点,选择安全地段设置停靠站,并按规定上报路线到主管部门备案,请家长在规定停靠点上下车,其余地点不予停车接送。

  7、家长须在指定地点,按规定时间提前接送自己的孩子,并签字予以确认。家长和接送人员在幼儿上、下车时确保其安全,注意来往车辆,不允许幼儿无人牵领独自上、下车。上车时由家长牵领送到随车人员手中,下车时由随车人员牵领送到家长手中。

  8、家长应确保与园方之间的联系畅通,家长电话号码如有更改,须及时通知接送车老师和幼儿本班老师。家长因事无法接送,或让他人代替接送工作的,必须提前电话通知校车,报上代接人的身份证、电话、姓名等详细资料以备核实身份,否则发生意外事故,园方不承担责任。

  9、幼儿上车时不允许携带小刀、针、弹珠、小石子等危险物品及食物,为保护幼儿人身安全及维护车内卫生,不允许幼儿在车上吃东西。

  10、教师及家长均有义务教育幼儿了解安全乘车常识,文明乘车、爱护车辆,如有意损坏,则由家长负责赔偿。

  11、雨雪等恶劣天气或遇突发特殊情况,请家长亲自接送幼儿入园、离园。

  12、以上双方职责,应严格遵守,任何一方不按约定执行,出现事故,由责任方承担。

  本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。本协议自甲乙方签字(盖章)确认后生效。有效期一学期,每学期由家长校方重新签署。 衡阳市华新教育幼儿园 家长:

  (盖章) (签字)

  年 月 日 年 月 日

安全协议书 篇4

  甲方:

  乙方: (教师)

  为了提升学校办学品位,凸显学校办学特色,强化学校教学装备,

  优化教师办公设备,同时为了适应信息时代的发展需求,加快我校教学信息化和网络教学进程,提高教师信息技术应用能力和教育管理及教学效率,学校为教师办公室配备电脑。为确保电脑的正常有序使用并能发挥最大教学效益,特制定电脑使用协议书如下: 1、不允许使用者擅自将电脑进行改装、扩容、升级。

  2、使用人应将电脑用于教育教学及教育教学的管理工作,尽可能使用电脑进行相关教育教学备课,并将备课所用的教案和课件资料、在教育教学中取得的各项成果(获奖论文、获奖教学实录等)及时上传至校内资源库,不得将电脑用于与教育教学无关的活动(如聊天,玩游戏,下载BT等),严禁利用网络传播、阅览不健康的网页或文件、电子邮件,严禁利用校园网络传播病毒、攻击学校服务器等恶劣行为和危害社会的违法犯罪行为。由此造成的网络故障或计算机设备损坏,经查实后由使用者负责,造成恶劣的社会影响,情节严重者送交执法机关处理。

  3、电脑属于贵重教学设备,使用者在电脑的过程中,要依照电脑使用注意事项和管理办法使用,注意清洁卫生,悉心爱护,严格保管,禁止私自拆装,防火防盗。上网前做好杀毒工作。如因使用者未按要求使用或野蛮操作等损坏电脑及其附件(电源线、驱动程序、说明书

  等),责任自负。

  4、使用者作为信息时代新型教师,应积极参加学校组织的技术培训,努力钻研信息化教学理论,掌握信息技术和计算机、网络的.使用,提高自身适应信息化教学的能力和水平,最大限度的电脑的效能为教育教学服务。

  5、未竟事宜,由学校组织校务会议讨论决定。

  以上协议经学校、使用双方认可签字生效。本协议一式两份,双方各执一份,自双方签字之日起生效。

  甲方(盖章): 乙方:(签字或盖章)

20xx年9月1日

安全协议书 篇5

  甲方:_______________________________ 甲方家长:___________________________

  甲方家长身份证号码:_________________

  乙方:_______________________________ 地址:_______________________________

  甲、乙双方就甲方参加由乙方组织的20xx××××夏令营有关事项经平等协商,自愿签订协议如下:

  第一条 夏令营行程

  本期夏令营出发时间为________年________月_________日,结束时间为_________年_________月_________日。活动地点为××省××基地

  第二条 夏令营开始与结束标志

  1、甲方于规定时间和地点向乙方报到视为夏令营开始。

  2、甲方家长自接甲方离开视为夏令营结束;如甲方家长未能按时到场,甲方将由乙方暂时看护或护送,所发生费用由甲方承担。

  第三条 夏令营费用

  本期夏令营费用总额共计人民币_________元整。签订本协议之日,甲方以现金形式一次性支付给乙方,乙方出具收据。

  第四条 项目费用

  甲方依照本协议第三条约定支付的费用,包含以下项目:

  1、夏令营课程设计组织实施、教工劳务、装备损耗、往返车票费、景区票费、餐饮、住宿、活动保险,心理辅导及培训等各项费用累计。

  2、夏令营迷彩服1套、T恤衫1件、营帽1顶、电子相册。 第五条 接待标准

  1、交通:市内公交及正规资质旅游车。

  2、住宿:4-6人间,学生高低床、榻榻米及户外帐篷。

  3、用餐:一日三餐,营养搭配;正餐4菜一汤。

  第六条 出发时间地点

  甲方应于_______年_______月_______日_________时_________分于_____________________(地点)准时集合出发。甲方未准时到约定地点集合出发,视为甲方违约,乙方不退还费用。

  第七条 如因乙方原因,致使甲方的夏令营活动不能成行而取消的,乙方应当立即通知甲方,全额退还甲方的费用。

  第八条 甲方义务

  甲方应当履行下列义务:

  1、甲方自愿参加乙方组织的夏令营,并同意夏令营期间学习和生活的全部安排(包括学习、培训、住宿、餐饮、行程、保险等项目的全部安排)。

  2、甲方所提供的'证件及相关资料必须真实有效。

  3、甲方确保自身身体条件适合夏令营活动,并有义务在签订本协议时将自身健康状况告知乙方,,如患有心脏病、哮喘病、癫痫病、晕车、晕机、精神状况以及其他病历等,甲方若不如实通报,出事故由甲方负责。

  4、甲方必须绝对服从领队的安排,不得脱离团队单独行动,如违反营规乙方有权取消违纪甲方参加夏令营活动资格,不退还培训费。

  5、甲方在夏令营期间必须严格遵守营规。

  6、甲方必须按指定时间、地点参加夏令营的集训,如未参加集训视为自动退营。

  7、甲方在夏令营活动中应遵守团队纪律,配合乙方完成本次夏令营,因甲方违反纪律而给乙方带来损失的,乙方有权向甲方或甲方监护人索赔。 第九条 乙方义务

  乙方应当履行下列义务:

  1、乙方负责安排好学生的各项夏令营活动(食,宿、交通),对学生严格管理和监督。

  2、在夏令营活动时,应向学生进行安全、纪律教育,并交代有关夏令营注意事项,发现学生有携带刀具、火柴、打火机、易燃物等危险物品的,必须予以没收并妥善保管,闭营时交还学生。

  3、乙方在活动期间随时关注学生身体情况,对不良状况及时预防和治疗,对突发伤病及时采取急救措施,保证在第一时间将急救者送到医院。

  4、乙方必须在学生睡觉和早起后清点人数、察看学生是否异常现象。安排保卫人员通宵值班,防止营员私自外出和意外情况的发生。

  5、乙方必须选派责任心强的辅导员、教官来管理学生,应伴随学生左右,特别关心,爱护学生,随时了解学生的思想动态和健康状况,对学生发生的问题及时解决。

  6、乙方须备齐感冒、发烧、晕车、过敏、蚊叮、止泻、外伤等常用药,并在甲方身体不舒服时,指导其服药。

  第十条 安全责任

  甲、乙双方针对甲方在夏令营期间的安全问题约定如下:

  1、乙方有义务在设计行程、组织活动、乘坐交通工具等方面做具体安排,保护甲方安全。

  2、如因乙方原因导致甲方人身伤害或财产损失,乙方应承担赔偿责任。非因乙方原因,导致甲方在夏令营期间受到人身伤害和财产损失的,乙方应协助甲方向提供服务的经营者索赔。

  3、乙方为甲方投保价值人民币10万元意外伤害和医疗险。

  第十一条 协议变更

  经甲、乙双方协商一致,可以以书面形式变更本协议内容。

  第十二条 不可抗力

  甲、乙双方因不可抗力不能履行协议的,部分或者全部免除责任,但法律另有规定的除外。

  第十三条 争议的处理

  1.本协议受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

  2.本协议在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,提交仲裁委员会仲裁或依法向人民法院起诉。 第十四条 协议效力

  本协议一式二份,双方各执一份,具有同等效力。

  第十五条 协议生效

  经甲方、甲方家长、乙方签字盖章后,本协议生效,至本次夏令营结束为止。

  甲方(签字):_____________ 乙方(盖章):_____________

  甲方家长(签字):_________ 法人代表(签字):_________

  _________年______月______日 _________年______月______日

安全协议书 篇6

  总包方【全称】: 【或简称甲方】

  分包方【全称】: 【或简称乙方】

  分包范围:见总包与分包施工现场安全管理协议书

  承包形式:劳务分包 □

  专业分包 □

  为了进一步落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针,贯彻实施《中华人民共和国安全生产法》,保证施工生产的顺利进行,确保银帆·西雅图工程死亡事故为“零”和出现的安全生产事故分清责任,各负其责的原则,经双方确认达成如下安全协议书。

  一、目标:

  1、杜绝死亡、重伤事故,轻伤事故率控制在2‰以内。

  2、现场安全防护设施重大隐患整改率必须达到100%。

  3、达到北京市文明工地标准。

  二、对乙方的具体要求:

  1、严格执行安全操作规程,不得违章作业,并有责任制止他人违章作业。

  2、按照作业要求正确穿戴好个人防护用品。在高处作业时必须系好安全带,严禁酒后作业。

  3、各种防护设施必须按国家、北京市有关规范、规定、标准搭设,并经有关人员验收后,方可交给使用班组。

  4、正确使用防护装置和防护设施,对各种防护装置、防护设施和警告、安全标志等不得任意拆除和随意挪动。

  5、施工现场内的坑、槽及各种孔洞、出入口、高压线附近设置的防护围栏、盖板和安全标志等安全防护设施,未经工地负责人和安全管理人员批准,任何人都不得以任何理由随意挪动或拆改。

  三、处罚及事故责任的'划分:

  1、乙方如不服从甲方的管理、违反管理规定或因自身管理不善而造成的违章事故,将按照甲方的有关处罚条例进行处罚,严重者清除出场,由此造成的一切损失及责任由乙方自负。

  2、本协议书由双方法人或法人委托代理人签字、盖章后生效。

  3、双方劳务合同解除时,本协议自动作废。

  4、本协议书一式三份,与合同文件具有同等法律效力,甲方执两份,乙方执一份分别保存。

  四、合同有效期

  本施工安全协议之有效期同分包合同文件。

  发包单位(章):

  分包单位(章):

  法定代表人(签字):

  法定代表人(签字):

  项目负责人(签字):

  分包单位负责人(签字):

  年 月 日

  年 月 日

安全协议书 篇7

  甲方:

  乙方:

  为保证举办活动的安全顺利,经甲乙双方协商签订如下协议:

  一、使用时间: 年 月 日至 年 月 日(包括进场地布置和撤离场地时间,不包括午休时间)

  二、甲方责任和义务:

  1、甲方为乙方提供场地,安排有关人员配合乙方的工作,并给乙方提供场地使用的相关技术要求,乙方要严格按技术指标要求操作;

  2、甲方负责活动期间在场地内外提供设置支付宝的消防器材、指示标识、警示标志等,并履行案例监督工作,如发现乙方有违反安全行为,甲方有权责令乙方整改直至停止活动。

  三、乙方的责任与义务

  1、乙方在使用甲方的'场地时,应明确指定专人(必须是学校教职工)和甲方协商有关事宜,提前向甲方提供有关活动的与议程和活动要求,爱护场地设施,严禁乱粘乱贴,活动结束恢复场地,遵守场地使用的相关规定;

  2、乙方不得在约定时间外的其他时间进入场地,否则甲方有权责令乙方退出场地。

  3、乙方进场前必须提供场地使用期间的合法手续(300人以上的活动需提供安全保卫和消防安全责任书,具备完善的消防安全应急预案),成立安全小组,活动期间,配合甲方进行会场巡查,排除隐患,确保安全;

  4、乙方人员不得随意乱接乱拉电源及其它不安全的电气设备,如需要临时用电,在征得甲方同意后方可使用,否则甲方有权制止;

  5、场地内严禁烟火,如发现抽烟带明火的,罚款现金500元;

  6、乙方承担此次活动期间(从进场到撤场)的全部安全责任,包括因活动期间造成人身、财产损害的,乙方负责处理并承担赔偿责任;

  7、乙方在场地进行任何一项施工时,必须提前向甲方提供所有安全设施设备的相关技术资料,必须做好场地内设施的防护,如有捐坏归人赔偿。

  四、其他

  1、本协议一式两份,甲乙双方各执一份;

  2、未尽事宜双方协商解决。

  甲 方: 乙 方:

  负责人: 负责人:

  签订时间:

安全协议书 篇8

  为了切实做好参加辅导班学习的学生的'安全工作,杜绝不安全隐患的存在,保障辅导工作顺利进行,经辅导负责人与学生家长协商,达成如下协议:

  一、参与学习辅导期间的安全。

  学生在辅导班学习时段内,安全责任由辅导班负责。辅导老师应加强安全管理,杜绝出现打架等不安全行为。

  具体时段为:

  周一至周五 晚上6:00—8:00

  周六、周日 上午9:30—11:30

  二、学生在非辅导班学习时段的安全责任由监护人(家长)负责。如发生一切意外,与辅导班无关。

  三、学生如带病参加学习辅导,必须有监护人(家长)陪同。

  四、学生上课时间段如发生突发状况,如疾病等,辅导班要立即与学生家长取得联系,由家长解决。

  五、学生在辅导班学习期间应服从老师安排,未经允许不得擅自离班。如有特殊情况,离班时学生需同家长取得联系,并得到允许后方可离开。如果未经允许而擅自离开者,后果责任自负。如有意外,由学生本人或监护人(家长)承担全部责任。

  六、对拒不服从安全管理强行外出或有危及其他学生安全行为的学生,辅导班将劝其退班,而学费不再退还。

  七、学生每天应该准时到辅导班,如有特殊情况需向辅导班负责人请假,不得擅自旷课。

  本协议一式两份,经辅导班老师、学生及家长签字后生效, 由辅导班及学生家长各执一份。

  学生签字: 年 月 日

  监护人(家长)签字: 年 月 日 辅导班老师签字: 年 月 日

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