幼儿园安全协议书

时间:2022-11-18 11:07:06 协议书 我要投稿

幼儿园安全协议书

  在日新月异的现代社会中,越来越多人会去使用协议,协议对双方的事务履行起到积极作用。拟起协议来就毫无头绪?以下是小编为大家整理的幼儿园安全协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

幼儿园安全协议书

幼儿园安全协议书1

尊敬的家长:

  关爱孩子的身心健康,保证孩子的安全,是学校和家长的共同责任,经家长要求,特制定如下免接送协议,望家长理解配合。

  一、请家长注意我校每天上午7:50孩子到校,8:10预备.11:55放学。下午2:10预备,4:30放学。请家长对孩子进行教育,让孩子及时到校,不要在上、下学路上玩耍,以防意外事故发生。

  二、为安全起见,请家长不要让孩子携带贵重物品、危险物品入校。幼儿来校前请家长注意查看口袋,如发现有危险物品(如小刀、药片、铁钉、小颗粒物、钉锥、弹子、碎玻璃、打火机等物品)应立即取出,并及时对孩子进行教育。

  三、不要让孩子无故缺课、迟到。孩子因各种原因不能来校请事先向教师递交假条做好请假工作。

  四、学生出校门后一切安全问题由家长负责。

  为保证孩子离校时的'安全,请家长注意:

  (1)放学时,因学生过于密集,为了确保学生的安全,请教育孩子尽快离校回家。

  (2)教育孩子放学后一定听老师安排:站路队、向右行,过马路左右看。.

  家长签名:

  学生姓名:

  xx年5月日

幼儿园安全协议书2

  幼儿人身安全是幼儿园的生命线,孩子的身心健康是每一名幼儿教师的重要职责,为使孩子们能够快乐、健康的在幼儿园中生活、成长,幼儿园特制定教师安全协议,具体内容如下:

  1、安全检查教师按幼儿园规定时间到岗后要对幼儿活动区域内的玩具、器械做出安全排查,幼儿来园时,教师必须认真对幼儿的衣物、口袋全面检查,如发现有下述物品:零食(糖果、果冻等);零用钱;危险物品(如刀具、火柴、细小颗粒物、有毒及危险性玩具用具等);饰物(项链、手链、耳环等)要及时教育并暂时由本教师保管,幼儿离园时交与家长并给予提醒。若由于教师排查不细、处理不当引发安全事故,由教师承担责任。

  2、迎送要求教师必须严格遵守幼儿园作息时间,按时到幼儿园规定地点迎、送幼儿,迎送过程完全凭接送卡。当幼儿接送人发生更换时,教师要及时与其父母取得联系,认可后方可履行交接手续。如有幼儿在规定时间内没到园,教师应联系家长询问原因,掌握幼儿安全状况。

  3、反馈诉求在交接过程中家长对于幼儿身体状况、生活需求的'陈述要认真听并做好记录,当完成家长的诉求时,应及时给以答复。

  4、保育要求教师与家长完成幼儿交接后,教师要根据幼儿年龄特点安排设计活动,并根据本园实际对幼儿在园活动实行无缝隙监护,教师不得谩骂、侮辱、体罚、变相体罚幼儿,幼儿入园至离园时间段的安全完全由所在班级教师负责。

  5、离园要求对于没有按时接走的幼儿,教师应陪同幼儿耐心等候、与家长沟通联系,在家长未到园这段时间幼儿的安全仍由教师负责;教师还应负责协助门卫劝说本班未带孩子离园的家长尽快离开园所。

  6、监督接送教师对于本班幼儿的接送人、接送方式必须掌握并做好监督工作,当不符合接送要求时,教师要予以警告。

  7、联系沟通教师在接手班级时,要掌握幼儿详细的家庭住址和联系电话,并将自己的电话告知家长,联系方式如有变更及时通知,确保家园联系畅通。

  8、未尽事宜教师除遵守以上协议外,对于其它未尽事宜要严格按照上级要求及幼儿园规章制度履行职责。

  幼儿的安全牵系千家万户,教师的责任意识与之息息相关,希望幼儿教师引起高度重视,杜绝一切安全责任事故的发生。对于幼儿教师不遵守以上协议及其它规章制度而发生的意外事故必须承担责任,并取消全年评优评模,考核末位,情节严重追究法律责任。本协议自签字之日生效。

  幼儿园名称:

  教师姓名:

  20xx年2月24日

幼儿园安全协议书3

  甲方:____

  乙方:____

  20xx年11月05日,甲方组织进行琵琶湾生态农庄亲子活动,乙方为甲方园内________的监护人(父亲或母亲)陪同幼儿参加,为明确双方权利义务,保证幼儿安全,特与乙方约定如下:

  1、甲方组织幼儿园进行琵琶湾生态农庄亲子活动,应承担下列职责:

  (1)、对乙方进行监督和指导。

  (2)、提供适宜的交通工具,保证交通工具的安全。

  (3)、提供适宜的卫生等条件。

  (4)、协助乙方对幼儿进行管理和教育。

  (5)、向乙方提供适宜的联系方式,以便紧急情况发生时可以相互联系。

  2、乙方作为______的监护人(父亲或母亲),全程参加由甲方组织的亲子活动,保护幼儿的身体健康,照顾幼儿的生活,应为幼儿参加活动的'安全负责。乙方应在活动中履行下列监护义务:

  (1)、远离河流、水塘等地,尤其是没有任何防护设施的地方;

  (2)、不带幼儿在靠近马路的地方玩耍;

  (3)、注意地面是否有障碍物,如果有台阶、石块、砖头、塑料袋等容易绊倒幼儿的东西,带着幼儿绕开;

  (4)、地面是否湿滑,有青苔、积水的地方要告诉幼儿绕过去;

  (5)、如果幼儿要玩水,乙方一定要寸步不离地看护。

  (6)、出发前告诉幼儿要去什么地方,要注意些什么等等;

  (7)、不是所有的游戏都适合你的幼儿,父母要会判断,如果觉得不安全,一定要明确地阻止幼儿;

  (8)、到了目的地,父母不要只顾拍照、谈天,哪怕是在视野开阔的平地,视线也不要离开幼儿;和幼儿一起玩耍时,更要时刻提醒幼儿,对幼儿进行管理和教育。

  (9)、乙方应佩带手机等通讯工具,并将号码告知联系人。乙方应遵守甲方的管理与要求,与甲方的老师保持适宜的距离,并适时保持联系。

  3、责任承担:

  (1)、监护人违反监护职责和安全协议书,给幼儿造成的伤害或损失,由监护人负责。

  (2)、若有证据证明是甲方或员工的故意行为造成幼儿权益遭受侵害的,由甲方承担相关责任。

  学生本人签字:

  学生家长签字:

  班主任签字:

  20xx年____月____日

幼儿园安全协议书4

  我代表xx幼儿园,向xx市教育局、本园全体幼儿生家长和幼儿学生作如下安全、安保、卫生、教育教学、保证:

  一、安全和安保管理工作

  认真贯彻落实教育主管部门的各项安全法律、法规、政策和要求,做好幼儿园安全防护体系和安全制度建设,充实和完善安全设施设备,切实履行对幼儿生的安全监护责任,确保每个幼儿生安全、健康、快乐地成长。严格做好以下几个方面工作:

  1、安保落实,贯彻实际。

  幼儿园采取租赁学校校舍为基础,日常安全保卫工作和学校一致,由门卫和保安人员共同负责,并配备相应的安全监控系统,对来访家长都有明确登记和严格的盘查。

  2、切实抓好消防安全

  按照消防法规和当地公安部门的要求,配备消防设施、器材,组建义务消防队(成年人组成),定期进行消防检查和消防演练。电源线路、避雷设施,制定消防安全制度,并严格管理。

  3、加强交通安全管制

  高度重视交通的安全教育工作。特别是在接送幼儿生的过程中要有严格的交接手续,注意接送的安全,原则上不使用学生接送车辆,确需使用接送车,严格按照《湖北省校车交通安全管理办法》文件规定办理相关手续。加强寄宿制幼儿生的管理和午睡的管理,防止意外事故的发生。

  4、切实做好校内外师生集体活动的安全保障工作

  园内集会、运动会、文艺演出,由园长批准进行。户外活动须有序安全组织进行,避免拥挤发生事故。幼儿园须组织幼儿外出参观、学习、郊游活动,要贯彻安全、就近的原则。

  5、严格执行安全事故报告制度和安全责任追究制度

  如发生安全事故,在两小时内报告当地派出所和市教育主管部门。若发生安全责任事故,愿意接受上级部门的责任追究和处理。

  二、切实抓好卫生防疫、食品安全和园舍卫生工作

  1、认真执行《传染病防治法》、《食品卫生法》,切实加强对学生防疫和食堂、豆奶、午休室的检查和管理,不采购无固定厂址、无商标、无卫生许可证的各种食品及药品,不用发霉变质的食品。坚决杜绝食物食品中毒事件发生。学生打预防针、服用预防药,须经上级组织部门共同认可后进行。加强食堂管理,不准无关人员进入食堂厨房和食品存放点。管好饮用水。定期对厨师、保育员进行健康体检,防止流行病、传染病的`传播。食堂人员须对幼儿用餐的菜品作餐前试尝,感觉无异,方可食用,并将当天所食的菜品留样,若当天无任何不适或无食物中毒,所留样品于次日处理,不得“回锅”再食用。

  2、严格落实一日生活制度,切实履行晨检和午检登记,严防幼儿发生身体不适,对教室卫生每天必须进行一次彻底打扫,定时消毒幼儿水杯和餐具,毛巾,做到“六勤”“四不”定期对园舍进行消毒打扫,定期对教室空气进行杀菌,切实做到教室通风条件良好,室内空间干燥。

  三、教育教学管理工作

  1.按时完成上级领导对幼儿园安排的各项工作,遵守园内的各项规章制度,服从上级领导的指令。

  2.认真备好每节课的教学内容。(尤其是教具及游戏)

  3.了解每个幼儿的情况(尤其新生),抓好幼儿的生活常规,以培养幼儿良好的生活习惯自理能力及积极乐观的生活态度。

  4.时刻关心孩子的身体健康,认真做好及配合好保育工作。

  5.经过家访电访方式,多与家长沟通,听取家长合理的意见,共同教育幼儿。

  6.不管任何时刻,全面关注幼儿,个别幼儿个别教育,让孩子都在同一条线上,师生同心,其力断金,为幼儿打造更加快乐健康地乐园.

  协议人:xxx

  日期:XX年XX月XX日

幼儿园安全协议书5

  尊敬的家长:

  关爱幼儿,确保安全,是我们家园共同的.责任,为使孩子们健康、自由、快乐的成长,特制定安全接送协议,具体如下:

  一、幼儿早xxxxx—xxxxx在家长的陪送下准时入园,下午xxxx—xxxx固定人员准时接孩子离园。(如有特殊情况,跟本班教师联系,允许后方可接送。)

  二、送孩子入园时,必须将孩子亲自交待给本班或值班教师,防止意外事情的发生。

  三、为安全期间,请家长不要让幼儿携带贵重物品、危险物品入园。

  四、早晨送孩子入园时,应自觉带孩子接受教师的晨检,如需要喂药,请将药效、药名、用量、次数如实地填在晨检登记表上。

  五、幼儿不得以任何理由无故缺席、迟到,如身体不适,应及时打电话向本班教师请假。

  六、接送幼儿入园或离园时,原则上由父母亲自接送,如有困难委托他人接送时,应具备完全行为能力(年满18岁的正常人),接送前打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉给本班教师,方可履行接送手续,否则后果自负。

  七、为防止一切意外事故的发生,为防止手、足、口病及水痘的传播与蔓延,放学后禁止在园内逗留,禁止在园内玩各种玩具,如劝告制止不从者,发生事故,幼儿园概不负责。

  幼儿园电话:

  园长电话:

  后勤主任签字

  家长签字:

  xxx幼儿园

  xxxx年xx月xx日

幼儿园安全协议书6

  甲方:

  组织者:

  身份证号码:

  乙方:

  身份证号码:

  一、此次活动员工及家属均采取自费制度,即出游个人产生的相关费用由其个人承担。

  二、xx-桂林出游活动为非盈利性质活动,并有一定潜在的危险性,如出现意外事件、意外事故等,责任均由本人承担。

  三、xx-桂林出游活动动是个人自愿参加的活动,建议员工及家属自行购买出游人身意外保险。

  四、出发前所有参加活动的员工及家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话),签署《xx-桂林出游活动安全免责协议书》,甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

  五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等,甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的`经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

  六、该协议生效日期为双方签字日期,协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

  七、集体活动中员工及家属必须服从组织者安排,如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者,声明自愿离开,离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

  八、本协议一式两份,双方各执一份。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  电话:

  电话:

  日期:年月日

  日期:年月日

幼儿园安全协议书7

  尊敬的家长朋友:

  您好!

  做好幼儿园安全工作,确保每一位入园儿童的安全,是幼儿园义不容辞的责任。同时您的配合将保证您的孩子更安全健康地成长,现与您签订幼儿安全协议:

  一、入园时家长必须详细的把幼儿的健康状况告知园方,以便能做好及时的处理工作。如有先天性的遗传疾病(心脏病、癫痫等),食物过敏,药物过敏等。家长如有隐瞒,出现问题后果自负。如有发现不符合幼儿入园的健康状况要求的,请及时退园。

  二、幼儿入园后,家长与园长、班级教师、接车教师保持密切联系,及时向教师反馈幼儿的思想、生活及身体情况。

  三、家长每天早晨送孩子上车入园时,配合幼儿园教师对幼儿进行安全教育、来园后接受老师的晨检;、孩子入园时不准带零食(糖果、水果冻等)、危险物品(如:刀、剪、小珠子、有毒及具有危险性的玩具和用具等),一律不准给孩子佩戴任何饰物(项链、手链、耳环、玉器等),否则,其遗失或因饰物所造成的事故,园方不负责任。

  四、幼儿园校车接送时间是:早晨6点40分至8点30分,下午17点15分至18点40分,请幼儿家长每天按幼儿园规定的时间、指定的线路、地点、接送您的.孩子。送车教师每日下午将幼儿送交到家长手中后,幼儿的安全一切有家长负责。

  五、家长应了解幼儿园的作息时间,家长亲自接送幼儿(必须将幼儿亲自送到教师手中,然后从教师手中接走幼儿,不能让幼儿自己到园离园。接送幼儿,原则上由父母亲自接送,如有困难委托爷爷奶奶或他人接送时,应具备完全行为能力(年满18岁的正常人)。若临时委托时,接送前打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉给本班教师,方可履行接送手续,否则后果自负。

  六、如果您的孩子身体不适,需要教师喂药,请将幼儿姓名、药名、用量、次数等如实地告诉接车教师,在晨检登记表上,接收的药物我们会按时给孩子喂药。

  七、如果您的孩子因某种原因不能来园,请您及时向老师请假,以便我们做好孩子的出勤工作。

  八、当您为孩子选择衣物、鞋子的时候,要留意尽量让您的孩子穿着简单方便(最好不要穿高跟、绑带、硬胶底的鞋和窄小的衣物)。

  九、家长接送幼儿时不能因聚在一起聊天而忽视幼儿的看管,以防意外事故的发生。家长不能携带有污染有毒的危险品入园;不能在园内吸烟及打闹。为防止一切意外事故的发生,为防止手足口病及水痘等传染病的传播与蔓延,放学后禁止在园内逗留,如劝告制止不从者,发生事故,幼儿园概不负责。

  十、为了加强家园联系,家长须告知详细住址及电话号码,保证遇有特殊情况能随时联系。

  十一、我们的联系方法有多种,请家长选择最适合自己的形式与教师进行沟通。在教育过程中,有建议和意见请随时向园长反映交流,以便我们更好地做好工作。

  此协议双方签字(盖章)后生效,有效期至幼儿毕业离园为止。

  甲方:(盖章)

  乙方:(签字)

  甲方联系电话:1399xxxxxxx

  乙方联系电话:

  20xx年9月26日

幼儿园安全协议书8

  幼儿园教师安全责任合同书为了保证幼儿的安全,确保安全责任落实到人,幼儿园与幼儿教师签订以下安全责任合同书:

  一、幼儿教师按个人分工每天进行安全检查,有安全隐患立即汇报。二、幼儿教师应经常对幼儿进行安全教育,教育幼儿发现问题及时报告,保证幼儿在幼儿园的安全。

  三、幼儿教师每天要做好晨检记录,严格履行幼儿因事、因病不到园的幼儿家长代为请假制度;幼儿如有什么异常及时与家长沟通。

  四、每天早上对幼儿所携带物品进行安全检查,发现隐患及时处理。

  五、孩子上下学幼儿教师要在教室门口按时接送和监督,要求幼儿不拥挤,保证出入教室的`安全;幼儿教师要时刻观查幼儿是否有异常现象,做到及时发现第一时间通知家长。

  六、室外活动,幼儿教师视线不得离开幼儿活动范围,要随时要清点幼儿人数。

  六、对班级物品、桌椅、发现破损等问题及时汇报维修。

  七、不允许幼儿吃陌生人送来的食品;幼儿带来的食品、药品若变质或过保质期,禁止幼儿服用;严禁幼儿带小吃、零食尤其是一些三无食品,其危害性要告知家长。

  八、严格执行幼儿家长持接送卡接送幼儿,陌生人接幼儿一律不得放行,谁放行谁负责;幼儿教师送离幼儿时必须亲自把孩子送到家长手中。

  九、幼儿教师要具备用电安全常识,必须做到人离电断。

  十、幼儿教师必须严格执行请假制度,不得私自外出,如果私自外出,幼儿出现安全问题,后果自负。

  十一、在工作中,如果因幼儿教师管理不善,失职,在可避免性情况下造成对幼儿伤害,教师要负全责。

  十二、值班教师应严格把好门卫关,防止幼儿走失。

  本安全责任合同书请幼儿教师认真阅读、认可后签字。

  幼儿园方(签字):

  幼儿教师(签字):

  年月日年月日

幼儿园安全协议书9

  甲方:XXX

  乙方:XXX

  为保证幼儿园师生身体健康和生命安全,防止食物中毒及其它食源性疾病的发生,幼儿园(甲方)与幼儿园食堂食品供货商(乙方)签定本协议,主要事项如下:

  一、乙方为甲方幼儿园食堂食品供应商,负责向甲方供应馒头。

  二、甲方根据需要,制定采购计划,明确具体要求,提前一天通知乙方,乙方必须及时组织货源,在规定的时间内保证供货。

  三、乙方必须严把供货关和卫生质量关,所供食品必须新鲜、卫生,符合《食品卫生法》相关要求,运输工具车辆必须清洁卫生,不得与有毒、有害物品混运。

  四、甲方按照食品卫生要求,严把验货关,有权无条件退换不合格食品,如发现类似情况经提醒、警告后仍未改进的`,甲方有权终止协议。

  五、乙方未按甲方要求供货而造成的一切事故和后果,乙方应承担全部责任(包括法律责任),并赔偿所有损失。

  六、乙方必须按照双方洽谈的价格供货,不得以任何理由擅自提价,一旦发现,经提醒、警告后仍未改进,甲方有权终止协议。

  七、未尽事宜由双方友好协商解决。

  八、本协议一式二份,双方签章后生效,有效期一年。

  甲方:XXX

  乙方:XXX

  签定日期20xx年X月XX日

幼儿园安全协议书10

  甲方:____

  乙方:____

  职责:____

  1、有驾驶工作经验三年以上,证照齐全,匀速行驶。

  2、严格接送时间,态度认真负责,早晚安全接送幼儿入园、离园,途中负责一切安全。随车老师负责幼儿车内安全,行驶中密切注意路况,做好应急处置;

  3、严格遵守管理制度,保证工作顺利开展。

  4、认真保养车辆,定期检修,严禁酒后驾车或疲劳驾驶,开快车及他人替代,确保安全;

  5、接送时间每日7:00出车接,下午4:30送,按规定路线接送幼儿,不得为了省油变更行驶路线,及时打扫车内卫生,消毒不超载,不误时误点,车费一月结算一次。如不按照家长和学校的规章制度接送,超载学生将受学校经济处罚。

  6、雨雪天做好防滑应急工作,对家长态度和蔼热情。配合教师完成接送任务。

  7、驾驶员要严格遵守行车管理职责,若接送中所造成或出现不安全事故均由乙方负责全部责任承担,甲方不承担任何责任。

  8、双方对以上合同无异议后达成协议,产生法律效力,不得违约。

  9、本合同一式三份,甲乙双方各持一份,学区一份。

  10、本合同自双方签字后即可生效。

  学区(签字盖章):

  甲方(签字盖章):

幼儿园安全协议书11

  为了确保学生在校期间的人身安全,严格责任界限,健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我校实际,特签订本安全协议书:

  1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给学校,学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

  2、学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在校期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。

  3、学生在校生活、学习期间,因第三人的原因造成身体受到伤害,一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明学校有过错的,按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由学生承担赔偿责任,构成犯罪的,移交司法机关处理。

  4、符合下列条件即可确定学校无过错:(1)损害事件的发生与学校的设施有关,但学校的设施并无缺陷;(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。

  5、学生放学后应立即离校回家,非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍,造成伤害的,学校不承担赔偿责任。

  6、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生,如因此造成后果的.由教职员工本人负责或由教职员工和学校共同负责,学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分,但教职员工履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果的,学校不负责任。

  7、学校开展校内外集体活动,因组织不同,造成意外伤害的,学校应承担责任;因学生不听指挥,违背有关规定,造成意外伤害的,学校不承担责任;日常上课期间,学生未到校或私自离校,学校应及时通知学生的监护人,学生因此造成社会危害或出现意外事故的,学校不承担责任。

  8、学生应严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事方负责;在校园内骑自行车,违反规定出现事故,学校不负责任。

  9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器器物,因此发生赔偿纠纷,一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的,学校承担部分责任。

  10、学生应按学校指定地点食宿,在校外食宿造成意外后果的,学校不承担责任。学校指定的提供食宿方应按学校签订的责任书去履行职责,否则造成意外后果的,由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的,学校可承担部分责任。

  11、学校必须加强校舍等设备设施的检查,及时清除隐患。若隐患不能及时清除的,必须加以封闭并增设警示标志,且对学生进行安全教育;若未消除隐患又无警示标志,又未对学生进行安全教育,造成学生伤害的,由学校承担赔偿责任,

  12、严禁学生私自到山塘水库河沟洗澡,造成意外事故,学校不负责任。

  13、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责,或违反工作要求和操作规程造成事故的,由学校负责。

  14、已投保的学生在校园活动中发生安全事故或受到以外伤害,学校有责任积极配合家长想保险公司申请索赔。

  15、安全事故发生后,受伤害的学生,其父母(监护人)不愿协商调解的,或经协商,调解不成的,可依法向人民法院提起诉讼。

  16、本协议一式二份,双方各执一份,自签字之日起生效,有效期为学生在该校学习期间。

  本协议书如有欠妥之处以教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。

  甲方:

  (盖章)

  代表签字:

  乙方(学生监护人)签字:

  日期

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