承包合同

【精选】承包合同集锦6篇

　　现今很多公民的维权意识在不断增强，越来越多的场景和场合需要用到合同，签订合同能够较为有效的约束违约行为。合同有不同的类型，当然也有不同的目的，下面是小编整理的承包合同6篇，欢迎大家分享。

承包合同 篇1

　　发包方（以下简称甲方）： 承包方（以下简称乙方）：

　　甲方为加强管理提高经济效益，并根据工程的具体特点和实际情况，参照《中华人民共和国经济合同书》和《建筑安装工程承包合同条例》，经双方在平等的基础上协商，甲方同意将本工程 楼内墙、天花乳胶漆施工工作量分包给乙方，为明确甲乙双方的责任和义务，特签订本合同。

　　一、工程概况

　　1、工程名称：

　　2、工程地点：

　　3、开工日期：

　　4、竣工日期：

　　5、承包范围：本工程楼按建施图纸施工和现场实际发生的含清理工作，文明施工及配合市、区、镇执法检查准备工作。

　　6、承包方式：包工不包料，包工期，包质量，包安全的承包方式。

　　7、本抹灰工程所需的一切建筑材料（白水泥、石膏粉、乳胶漆及清理墙（天花）面的砂铲等材料）、由甲方负责采购供乙方使用。本工程施工中所需

　　的，电动手持搅拌机、砂铲、灰桶、灰线、沙板及灰匙、吊锤、铝合金尺、水平尺、笔等零用工具由乙方负责采购使用（其费用已包含在合同的承包价格内）。

　　8、工程质量要求：达到土建工程分项抹灰工程施工规范要求：合格。

　　9、合同价款：以施工图纸为基础，结合实际施工的工作量，按墙面和天花实抹实涮油漆面积，以每平方米单价为 元。本合同工程量估计 m2合同总价款暂估（人民币）元。本合同总价款仅作为工程进度拨付款之用，不作为工程结算之依据。结算依据以现场实际施工经双方确认签证工程量为准。

　　二、甲方的责任和义务

　　1、甲方负责向乙方进行技术交底和安全操作规程交底和质量技术交底，组织协调乙方进行施工和施工中碰到技术问题。

　　2、无偿提供乙方施工人员的住宿场所，厨房，冲凉房以及生活用水和照明用电。

　　3、严格控制和监督乙方的材料进场，防止伪劣和不合格的材料进入工地。

　　4、甲方现场技术人员，质检员和安全员，有权对施工中的质量和安全进行全方位监督，乙方无条件服从。

　　5、因乙方人力不够，技术力量差，不能满足施工规范和进度要求，（不能按时完成甲方制定周计划、月计划），甲方有权终止合同，并责令退场。

　　6、甲方组织协调工地泥工组打好墙面底灰，打磨修补好天花混凝土面，

　　确保乙方施工顺利进行。

　　三、乙方的责任和义务

　　1、严格遵守国家法律法规和地方治安管理条例，遵守甲方的各项规章制度，服从甲方现场管理人员指挥和领导，按要求组织施工，保质，保量，按期完成施工任务。

　　2、接受甲方的现场安全技术交底和质量技术交底，根据工期拟订施工方案和进度计划，必须依甲方的方案为依据，不得与甲方计划相抵触。

　　3、乙方必须严格执行国家现行的施工规范要求和按图纸设计要求施工。若发现现场施工不明确

　　和不妥之处，乙方必须主动及时与甲方现场技术人员联系，确保工程质量和施工进度。

　　4、乙方必须对自身的`施工人员进行安全教育工作和安全交底工作及班前交底工作。在施工中必须采取严密有效的安全措施，确保生产安全，实现安全生产“五无”目标，确保生产安全达标。

　　5、乙方必须负责搞好乙方住宿场所及厨房的环境卫生，按政府和公司的有关要求做好预防“各种疾病”工作，确保厨房及住宿的环境卫生，预防食物中毒。

　　6、乙方应严格按现行国家施工安全规范要求组织施工，严禁违章施工；临时施工用电由甲方现场专职电工搭设，禁止私自搭设临时用电。由于乙方的原因造成的一切风险责任和财产损失、费用，均由乙方自负。

　　7、乙方应遵守公司的规章制度，搞好自身内部的团结和班组之间的团结。

　　若有违反按甲方有关规定进行处罚。情节严重者将移交当地公安机关处理，其一切责任由乙方负责。

　　8、乙方自行计划和负责将施工所用的材料和工具运进现场，所有建筑材料的质量和品牌必须经甲方验收同意。方可进行施工使用，否则因质量不合格而造成返工和因此影响工程进度的一切经济损失概由乙方承担责任。

　　9、乙方施工中应充分合理利用材料节约材料，杜绝浪费。工地所有的加工成成品半成品的件必须加以保护，如有损坏，责令及时修复或照价赔偿。

　　10、乙方施工中要协调好与各班组之间交叉作业的安全措施，确保施工安全。

　　11、乙方施工必须接受甲方项目部驻现场技术员对质量和安全进行监督检查，检查中发现质量问题和安全隐患时，乙方无条件服从整改直至符合要求为止，并承担由此造成的一切经济损失。甲方项目部有权按〈工地安全奖惩制度及处罚条例〉进行处罚，屡教不改者，甲方有权中止合同。因此而造成的经济损失由乙方负责。

　　12、乙方因人力不够及技术不济，无法执行合同条款，要求中断合同，甲方有权利不给办理结算，视作乙方自动退场处理。

　　四、工程质量：

　　1、本工程以施工图纸作说明，设计变更和《建筑安装工程施工及验收规范》、《建筑安装工程检验评定统一标准》等国家制订的施工及验收规范为质量评定验收标准。本工程要求：刮腻子3~5遍；刷乳胶漆2遍，其质量应达国家

　　评定“合格“标准。

　　2、施工时必须严格按照施工规范操作进行，密实度、平整度、垂直度其尺寸不得超过规范允许偏差。

　　3、乙方在施工过程中，抹灰平整度、立面垂直度、阴阳角垂直、方正、分格条（缝）平直等不能满足要求的质量问题，其返工的一切工料费用由乙方承担，因返工影响工期的责任损失一概由乙方负责，并按其情节轻重给予处罚，每处罚款为元。

　　五、安全生产：

　　1、 乙方应严格遵守安全操作规程进行施工，并承担自身原因造成的一切财产损失和伤亡事故的责任与费用。

　　2、 甲方应按有关规定提供相应的安全防护用品（安全帽、安全带、）和防护措施。并有权对乙方因管理不善而违反安全操作规程之行为进行批评教育，情节严重的处以罚款。

　　六、文明施工：

　　1、乙方在施工中要严格遵守现场文明施工环境保护规定，做到每天工完场清，材料堆放整齐，废料垃圾及时清扫干净。如乙方忽视管理造成现场零乱污染，甲方有权派人员进行帮助整理清扫，按整理清扫的实际人工以每工日人工费 50~100 元，在乙方合同价款中扣除外，并处以相应罚款。

　　2、乙方在施工过程中，应本着节约、不浪费的原则进行施工。

　　七、工程结算及予付款

承包合同 篇2

　　甲方： （以下简称甲方）

　　乙方：湖南高城消防实业有限公司 （以下简称乙方）

　　根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》，乙方自愿承包甲方消防工程施工任务。为明确甲、乙双方在施工过程中的责、权、利关系，经双方友好协商，签定本合同。

　　第一条 工程概况

　　1、工程名称：

　　2、工程地点：

　　3、建筑结构：

　　第二条 工程范围和内容

　　设计施工图中所有消防工程包括：

　　1、消防自动报警系统

　　2、火灾广播通讯系统

　　3、消防自动喷淋系统

　　4、防排烟系统

　　5、室内消火栓系统

　　6、防火卷帘设备系统

　　7、未包括室外环网、防火门和空调新风系统。

　　第三条 承包方式及材料采购

　　1、经甲、乙双方友好协商，完成本合同中第二条工程范围和内容，按 元总承包。

　　总包价中包括如下费用：

　　①完成本工程所需的人工、材料、机械等一切费用。

　　②应上缴的各种税费。

　　③应上缴的公司管理费为总工程按实际结算的2%，即 元；配套费为总工程按实际结算的1%，即 元。

　　④进入工地的人员及设备自行办理设备险和人身意外伤害险的费用。

　　⑤应计入造价的各种费用。

　　⑥包干价内材料价差在工程施工各个阶段内，均不做任何调整。

　　2、本工程实行包工、包料、包工期、包质量、包安全、包消防验收的交钥匙工程。

　　3、材料由乙方负责采购，所有采购工程所需的材料和设备须上报甲方和监理方认可，方可投入使用，产品必须符合国家有关质量标准并有“三证”。

　　4、安装过程中设计变更造成变化和合同外现场签订可以按实际计算，届时由乙方对变更的项目出具预算，由甲方认可。

　　5、变更工程结算以湖南省20xx年安装定额为结算依据、工程量按实际计算，人工工资按50元/工日。

　　第四条 施工工期

　　1、开工日期：

　　2、竣工日期：消防工程与土建及装饰工程同步竣工。

　　3、工期顺延：

　　（1）因甲方要求的设计变更造成进度滞后，工期顺延。

　　（2）由不可抗拒的因素造成工期延误，工期顺延。

　　以上工期顺延，须经甲、乙双方现场签证认可方能有效。

　　第五条 图纸

　　1、图纸提供日期：合同签订之日

　　2、图纸提供套数：肆套

　　第六条 甲方职责

　　1、甲方建设代表： ，现场代表： 。

　　2、组织图纸会审、设计交底。图纸会审和设计交底的时间：由甲方另行通知时间。

　　3、派驻施工现场代表对工程进度、工程质量和合同执行情况进行监督、检查、审核，并办理有关签证，负责有关设计问题的处理。

　　4、负责安排施工场地及水源、电源接到施工现场50米范围内，提供乙方现场负责办公室二间及现场施工人员的住宿和材料堆放场地。

　　5、接到合格的消防检测报告 后，工程竣工验收，在收到乙方完整的竣工结算资格后，甲方在一个月内审定办理完竣工结算。

　　6、协调各施工单位的关系，解决 施工中的矛盾。

　　7、因资金未按时拨付给乙方，施工工期顺延。

　　第七条 乙方职责

　　1、乙方驻工地代表： 。

　　2、乙方必须严格按施工图纸及有关规范、验收标准施工，确保验收合格。

　　3、图纸会审后15天内，乙方编制施工组织和施工总进度计划 报监理方及甲方审批认可，并负责实施。

　　4、每月25日前向甲方提供当月完整统计工程量报表预算清单（附工程质量计算式）及下月施工进度计划各3份。

　　5、乙方必须采用一切措施，杜绝事故发生。凡因安装施工引起质量、安全事故、违反治安等事故，均由乙方负责处理。

　　6、文明施工、安全生产，及时清理施工垃圾，保持施工场地整洁，争创文明施工现场综合考评省样板工程。

　　7、乙方不得转包工程。施工过程中，一旦发现转包，施工合同即刻终止，并由乙方赔偿甲方的一切经济损失。

　　8、工程竣工验收后，乙方施工人员必须及时完成清场，剩余材料设备必须在工程完工交付后5天内撤走，保证顺利交付使用。

　　9、乙方免费为甲方培训1-2名设备维护、操作控制人员。

　　10、乙方无正当理由，延误工程按每天一仟元罚款。

　　第八条 工程进度付款方式

　　1、合同签定一个月以内，甲方向乙方支付总工程款的.10%，即 万元，以备乙方备工备料。

　　2、封顶后一个星期内甲方付给乙方预留预埋总工程款的10%，即 万元。

　　3、在安装工程完工后经内部验收合格以后付总工程款的70%，即 万元。

　　4、经消防验收单位验收合格后，一个月内办妥验收合格手续（即验收合格批文）及结算手续，甲方则向乙方支付工程总造价的95%，即 万元，留5%的工程质量保证金，保修期为通过竣工验收之日起二年内。

　　5、免费保修期满后一个月内，甲方应将5%的质保金退付给乙方。

　　第九条 工程质量等级要求和质量检查验收

　　1、本工程以验收时按国家有关的施工验收规范、质量检验标准和设计施工图、施工说明书、设备说明书等作为质量评定依据，确保合格，争优优良工程。

　　2、乙方必须严格按图纸及国家颁发的有关规程、规范施工，并接受甲方、甲方委托的监理工程师、政府有关质量监督部的管理。隐蔽工程由乙方自检合格后，填定隐蔽工程验收记录及自检报告，通知甲方及监理验收后，方可进入下道工序。

　　3、乙方必须及时提供有关工程质量的技术资料，包括材料、设备出厂合格证、试压、试验，测试调试报告等。材料代换，须经设计单位和监理方、市质监站同意，甲方进行竣工验收，属于联动试车：由甲方负责组织。无论谁负责试车，双方均应相互配合，共同进行。

　　4、工程完工后，乙方按规定向甲方提供完整的竣工图及技术档案资料肆套。

　　5、工程竣工验收后，乙方负责免费保修贰年，免费保修期自验收合格三日起计算。如果是甲方原因，包括甲方指定的设备老化和故障，则不在保修范围之内，乙方有义务提供必要的服务。

　　第十条 违约责任

　　按《合同法》解决。

　　第十一条 其它

　　1、未尽事宜，合同重复的地方，资料都要与甲方项目部与业主单位的合同为最终依据。

　　2、本合同一式陆份，甲方执叁份，乙方执贰份，监理方执壹份。

　　3、本合同双方签字盖章后生效，工程完工，办清结算，付清保修余款后失效。

　　甲方： 乙方：

　　代表： 代表：

　　年 月 日

承包合同 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　今甲乙双方经协商签订如下协议，以便共同遵守：

　　1. 甲方将广东省电力设计研究院（东区食堂）的厨余潲水给乙方承包回收。

　　2. 乙方必须于当日圾清除卫生工作。

　　3. 乙方在清洁和运输过程中，不允许夹带甲方公司或广东省电力设计研究院食堂任何物品。一经发现，甲方立即止协议，并移交相关法律部门处理。

　　4. 乙方每次做好潲水回收后，必须及时做好垃圾房及垃圾房附近相关走廊通道

　　的.卫生清洁，包括地面、墙壁、潲水桶等清洁消毒卫生，并保持周围环境干净、整洁。协议期间所有使用的物品必须能正常使用，如有破损及损坏，一切费用由乙方负责。

　　5. 本协议期限为一年，年月日至止。期间若乙方要解除协议需提前30天书面通知甲方，同时相关的费用不得退回。合同期间如果乙方严重违反相关规定，甲方有权无条件终止合同。

　　6. 经双方协商，乙方有必要提供相关费用，每月元。每月28号提前预交下月泔水费。作为甲方环境卫生及清洁用品（扫把、洗衣粉、漂白水等）的维护保证，提供足量的容器作为装潲水用途。

　　7. 本协议一式两份，甲乙方各执一份，经双方签字即日生效。

　　甲方单位 乙方单位：

　　甲方代表： 乙方代表：

　　年年月日

承包合同 篇4

　　经甲乙双方共同协商同意，甲方愿将————土地，永久性转让给乙方，具体达成如下协议：

　　一、四至界线：东靠————，西靠——，东西南长————，东西北长——，南靠——————，北靠————，南北东长————，南北西————，转让此土地内有水井、三相电一并转让给乙方所有。

　　二、地价及付款方式

　　1、该地具体价为每亩(大写)————，共计——，总计人民币大写——————。

　　2、具体付款方式：乙方一次性付清。

　　三、双方相关权力及义务

　　1、双方达成协议签订后，所承包转让的土地，承包权使用权和转让权永久性属乙方所有，上至天空，下至地里，乙方可以任意转让或出租水井、三项电的该土地，甲方及家族不得以任何理由干涉。

　　2、若乙方使用土地时(修建)，出现纠纷或地界不清，则后果由甲方全权负责，造成的'经济损失全权由甲方承担。

　　3、如乙方以后转让土地时，需要甲方签字，甲方必须配合签字，否则视为违约。

　　四、违约责任

　　以上条款有相关证人在场，双方共同承诺守信，任何一方不得反悔，若有一方违约，按以后转让地价的壹佰倍经济损失进行赔偿。

　　五、本约一式四份，甲方一份，乙方两份及中介人执一份，从签字之日起生效，并具有同等的法律效力，口说无凭，立约为证，恐后无凭，依此为据。

　　甲方：

　　乙方：

　　中介人：

　　20xx年x月x日

承包合同 篇5

　　甲方： 身份证号：

　　乙方： 身份证号：

　　依据中华人民共和国建筑法和建筑安装工程承包合同法及其他相关法律法规之规定，本着平等、自愿、公平和诚实守信的原则，结合本工程的实际情况，甲乙双方就本工程的有关事项，订立本合同

　　一、工程对象：甲方修私房一栋。地点：民安镇龙凤路(茶亭)

　　二、承包方式：全包工程(乙方包工、包料、包拆、包建)

　　三、工程内容

　　旧房的拆除、新建楼房的基础工程、主体工程、外墙涂料工程、1~5层的室内装修工程(内墙面抹灰;内墙、天棚888涂料;室内地面砖;入户防盗门;室内木门;外窗铝合金窗;一楼外窗安装不锈钢防盗窗;室内水电安装)、6~7层室内装修(入户防盗门;室内抹灰;外墙铝合金窗安装;其他装修由甲方负责)、建筑垃圾清理。总建筑面积838.78平方米。(见设计图)，混凝土采用商品混凝土。

　　四、承包价格

　　房屋竣工后，按施工图纸及预算清单进行验收，建筑面积按国家标准计算，单价为每平方米700.00元。

　　1、施工所用材料经甲方同意后使用，但价格不超过乙方报价。

　　2、本工程为一次性全包价，凡因工资、材料费、机械使用费和其他相关费用在施工期间发生变化，工程造价不进行调整和补偿。

　　五、安全责任及工程质量

　　1、 严格按照甲、乙双方共同认可的设计图纸及工程报价的要求施工，如有更改，需经双方共同协商认可。

　　2、 因质量及事故导致的.一切责任均由乙方承担，施工过程中发生的安全事故或造成施工人员和第三人员的损害事故，均由乙方承担。施工过程中对周边建筑物的损坏，由乙方负责修复或赔偿。

　　3、 工程验收必须达到合格，施工期间随时接受甲方或甲方委托的工程技术人员和设计人员的监督，施工所用材料必须是达标的合格产品。

　　六、付款方式： 分五次付清。

　　1、第一次：房屋破土动工时，甲方预付工程款10万元。

　　2、第二次：房屋二层打板后付工程款10万。

　　3、第三次：房屋第四层打板后付毁程款10元。

　　4、第四次：主体工程完工付工程款10万元。

　　5、第五次：剩余工程款待房屋完工验收合格后支付。

　　七、工期：本合同工期自20xx年9月18日起至20xx年3月31日完工。

　　八、工程验收

　　本工程由甲方委托县建筑工程质量监督部门验收，乙方需提前十天提出验收申请。

　　九、违约责任

　　1、乙方工程质量不符合图纸及合同规定的，乙方必须无偿修理或返工，由于修理或返工逾期交付的，支付违约金。

　　2、如设计图纸出现有影响工程质量安全不合理的地方，须经相关部门专职与设计人员共同协商解决。

　　3、乙方不得以工资、材料费机械费和其他相关费用违约，如有违约甲方有权解除合同，另行施工，因此造成的一切损失由乙方自行承担，甲方概不负责。

　　4、如乙方没有按合同工期完工，每延期一月乙方向甲方交付罚金1000元。

　　十、附则

　　如有其他未尽事项，须由甲、乙双方共同协商解决，本合同一式四份，自双方签订之日生效。

　　甲方(签字)： 乙方(签字)： 年 月 日 年 月 日

承包合同 篇6

　　甲方(发包方)： 滕州市第三建筑安装工程公司孙伯华项目部

　　乙方(承包方)： _____ 身份证：___________

　　依照《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国建筑法》《建筑工程质量管理条例》及其他有关法律法规，遵循平等自愿公平和诚实信用的原则，甲乙双方就山东华义科技有限公司葡萄糖车间工程外墙面砖施工事项协商一致，订立本合同。

　　一.工程名称

　　1. 工程名称：山东华义玉米科技有限公司葡萄糖车间

　　2. 工程地点：邹平县焦桥镇

　　二.承包内容和范围

　　本工程设计图纸和设计变更所有范围工程量。具体如下：

　　1. 包工不包料

　　2. 按施工规范要求：搅拌-打底-清理基层-堵拉杆洞-贴面砖-勾缝-外墙清洗等全部工作内容。除面砖、水泥、砂、钢钉、施工线、抹布、草酸由甲方承担外。其他的如工具和工序等均由乙方自理。

　　3. 外脚手架由甲方提供，乙方负责铺设跳板，拆架体等，所有材料的搬运清理及材料归还均由乙方负责并按要求放回指定地点。

　　三.计价与付款

　　1. 按实际张贴面积，承包价为：___/㎡.

　　2.价款按甲乙双方认可的有效的工程量结算单为依据进行结算。

　　3.全部完成，经甲方验收合格后，支付___ % ，剩余 ___%作为保修金。

　　四.施工工期

　　1. 本工程按项目部的要求施工，自通知之日起 天内完成所有工程量，乙方不得以任何理由和借口延长工期。超过规定的'期限，乙方自愿罚款5000元并且甲方可以单方终止合同，乙方无条件撤出工地，由甲方委托其它班组施工，不向乙方支付任何费用。如乙方无理取闹，致使甲方造成的一切损失均由乙方承担。

　　2. 如因甲方造成工期延误，责任由甲方负责。乙方提出书面申请，经项目部审核签证后，工期向后延伸(甲方不承担任何费用)，否则均由乙方承担一切责任和费用。

　　3. 乙方施工楼号没有全面完成不得开工其它楼号，否则甲方不付任何费用。

　　五.质量要求

　　1. 严格按《建筑工程施工质量验收管理条例标准》验收。

　　2. 如果质量未达到要求，甲方有权终止合同，乙方无条件撤出现场，由甲方委托其它班组施工，已完成的工程量甲方按粘贴价格的60%结算。如乙方无理取闹，致使甲方造成的一切损失均由乙方承担。

　　3. 组织精干队伍和健康人员精心施工。按项目部的规定和要求做出样板，经项目部的人员同意认可后才 可以大面积施工。

　　4. 贴瓷砖前要检验墙面平整度和密实度，达不到要求的不能施工。完成的瓷砖面平整度、水平线、锤直线要在规定范围内。门窗洞口必须满足设计尺寸要求，包角、空调洞口瓷砖必须整齐园滑。

　　5. 瓷砖不允许空鼓脱落现象，灰缝必须饱满密实，清洗不能有死角，草酸必须冲洗干净。

　　六. 安全要求

　　1. 进场前必须进行安全知识和班前教育，必须戴安全帽、穿软底鞋，特殊部位必须系好安全绳。

　　2. 所有人员必须有合格的证件，不能适应高空作业、不健康人员、童工不能作业。

　　3. 文明施工，在施工现场不准打架、斗殴、赌博，偷窃，不准酒后作业，不准私自电线乱拉乱搭，不准生火做饭，如发现罚款100—5000元，情节严重者送往公安机关处理。

　　4. 严禁违规操作，凡安全设施不到位，乙方人员不许施工，否则所产生的后果均由乙方负责。

　　5. 乙方实行班长责任制。凡发生的一切安全事故均由乙方负责。

　　七.甲方责任

　　1. 水电通畅，协调大型机械的使用。

　　2. 组织人员进行中间验收，提供技术咨询。

　　八.乙方责任

　　1. 乙方不得将本合同内容的工程转包或变相转包，一但发现，甲方有权终止合同，乙方无条件撤出现场，由甲方委托其它班组施工，已完成的工程量甲方按粘贴价格的60%结算。如乙方无理取闹，致使甲方造成的一切损失均由乙方承担。

　　2. 乙方如有技术力量及资金不足，安全质量出现问题，工期不能按期完成，按第八款第1条处理。

　　3. 乙方必须听从甲方管理人员的指挥，服从管理人员的监督、检查，如发现不改者，除陪赏材料费外，罚款100—5000元。

　　4. 乙方人员要爱护公司材物，讲究卫生，文明施工，如违范罚款100—500元。

　　5. 施工交叉部位由乙方与其它班组协调，协调不成，甲方解决。

　　6. 乙方不得以任何理由停工、闹事或防碍其他班组施工，如发现，按第八款第1条处理。

　　7. 乙方法定人员必须驻守现场，否则按第八款第1条处理。

　　8. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之如起生效，完工之日起自行解除，双方不得返悔。

　　九.未尽事宜，双方友好协商解决，解决不成，由当地仲裁机构或人民法院解决。

　　甲方签字： 乙方签字：

　　年月日：

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