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劳动工伤事故争议仲裁申请书

时间：2024-03-31 10:00:24 申请书我要投稿

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劳动工伤事故争议仲裁申请书范本

　　在眼下市场经济活跃的社会，申请书起到的作用越来越大，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。你还在为写申请书而苦恼吗？以下是小编帮大家整理的劳动工伤事故争议仲裁申请书范本，希望对大家有所帮助。

劳动工伤事故争议仲裁申请书范本

　　申请人：____________

　　家庭住址：____________

　　联系电话：_________

　　被申请人：____________

　　单位地址：_________

　　法定代表人：____________

　　联系电话：_________

　　公司负责人：____________

　　证明人：____________

　　住址：____________

　　职务：____________

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。

　　2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。

　　3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天_____________元）费用____元。

　　4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。

　　5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。

　　申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。

　　____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

此致

______市劳动人事争议_____委员会

　　申请人：_________

　　_____年___月___日

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