（精选）贫困生助学金申请书11篇
在社会不断进步的今天，很多场合都离不了申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编为大家收集的贫困生助学金申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
贫困生助学金申请书 篇1
尊敬的学校领导：
你们好!
我叫xx，今年考入本校x信息职业技术学院，就读于xxx专业。我来自x省x市xx县x镇，现家有六口人，爷爷，奶奶，爸爸，妈妈，妹妹，和我。爷爷奶奶现已八十多岁，没有了劳动力，妹妹在读高中，爸爸务农，妈妈已下岗多年，全家的开支主要靠农作物，没有其他副手入，由于母亲患有心脏病，常年吃药，家里开支几乎有父亲一人承担，为了我和妹妹将来做一个有出息的人，父亲借钱也要我们走读书之路，家里现已欠债几万元，生活清苦贫困。
由于我们那经济不发达，几乎没有任何工厂，父亲只能种几亩薄田，母亲由于多病只能在家。全家只有父亲一个劳动力却要养活六口人。我们全年的家庭收入不足两千元，出去还债和日常开支，也就所剩无几了，但是为了将来，我必须读书上大学，我深深的认识到，只能靠读书才能改变自己的命运，只有读书才能走出我们那个贫困的小镇，只有读书才能不再从事父亲所从事的体力活，只有读书，才能改变家里贫困的状况，只有读书，以后的日子才不会辛苦!
人的命运自己不能决定但是你可以决定你的命运。你不能改变出生的境况，但是你开一不断开拓。作为一个家庭贫困的学生，我不会因为家庭贫困而失落，不会因为贫困而丧失生活的动力。却教会了我，越是艰苦是我环境越要坚持，在日常学习中，从点滴小事，来磨练自己的意志，培养吃苦耐劳的精神，不断加强自己的.修养，遵纪守规，自觉维护学校秩序，不断提高自己的综合素质，用自己的实际行动来展示家穷志不穷。我对未来充满信心。
为了顺利完成我的学业，我需要和希望得到学校经济上的帮助——申请贫困生助学金
大学，我人生中新的起点。今后的三年大学中，我会刻苦学习，努力拼搏，争取做一名德才兼备的优秀学生，将来成为一名国家有用之才回报国家学校和父母，感谢你们!
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月xx日
贫困生助学金申请书 篇2
尊敬的校领导：
您好！
我是xx学院xx专业学生xxx，学生来自与一个地处偏远信息不是很发达的小村庄。父母文化水平有限，只能从事一些简单的田间劳作。因此，家庭收入微薄又因家中有年迈体弱多病的奶奶，我和弟弟又同时上学，父母因常年的劳作累积了很多的疾病，长期看病吃药，使得家庭状况每况愈下。所以，学生郑重向您申请助学金。
家庭的重担压的父母腰都弯了，脸上布满了皱纹，父母为供我和弟弟上学，舍不得吃舍不得穿，节衣缩食，含辛茹苦。呕心沥血，在这样那样的忙碌中父母不仅要照顾我和弟弟，还要赡养体弱多病的奶奶，长期的无假了日的劳作使得父亲腰肩盘突出，颈椎病，母亲患上了风湿关节炎，病痛的折磨，生活的压力使得父母双鬓班白，母亲为了给父亲治病供我和弟弟上学借了很多外债，父亲因动了手术而不能干重体力活。生活的担子就压到了母亲一个身上，母亲不仅要为我和弟弟挣学费还要还债，照顾年迈的奶奶。从而生活陷入了一轮又一轮的黑暗。
学生没有因为家境贫困而失落，没有因为家庭贫困而丧失生活的'动力，而生活的贫困却教会了我越是艰苦的环境越要坚强。在学校学生非常注重自身思想道德建设，立足自身特点，从点滴小事来磨练自己的意志，培养吃苦耐劳的精神，不断加强自身的修养，关心事实政治，学生还遵纪守规，自觉维护学校的秩序。在日常工作学习工作中，注重民族团结举止文明端庄，艰苦朴素，热情大方，坚持原则，注意开展自我批评，不断提高自身的综合素质。
我深知只要不断完善自己，增长知识才能改变家庭状况，所以在进校之前，我就给自己制定了目标，本着＂勤能补拙，一份耕耘一份收获＂我积极主动明确学习目的，勤奋刻苦，锐意进取不断培养专业兴趣，不断总结学习经验，不断改进学习方法理论联系实际，摸索出了一条适合自己的和大学学习特点的学习方法，取得了优异的成绩，为了提高自己的听课效率我总会提前去教室，占前排的位置。
在课上积极思考课后注重和老师交流课下和同学讨论，相互取长补短，查阅资料，不断进步。在闲暇时去图书馆开拓眼界，并勤工俭学，补贴家用。求知的路途充满艰辛，然而成功的花朵散发着芬芳。当然，学海无涯知识无际，我勤奋刻苦不断在知识的海洋中徜徉。学生性格开朗，热情大方，平易待人。
在上学期，为了减轻母亲和父亲的负担，学生长利用闲暇假期期间，在餐厅做服务员来添补生活学习所需。梅花斗雪，独立寒枝。我终于相信即使只有万分之一的希望也要勇往直前。贫困不算什么，因为太阳每天都是新的。
学生认为自己的条件符合助学金的申请条件，望老师给予批准。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
贫困生助学金申请书 篇3
尊敬的领导：
我是xxx。我来自xxxx的一个贫困的小村子。我是高二(3)班的学生，我因家庭贫困，以及在校取得的优异的成绩将无愧于这贫困生助学金，特此提出申请。
我的原因如下：首先，由于我们家守着几亩薄田生活，由于村庄落后，居民几乎完全受老天爷的支配生活。但是更可怕的是往往会有一些洪涝旱灾而导致收成极度不好，所以那里的人均收入往往很低。
其次是由于我们那儿的贫穷，所以只能靠读书来改变自己的命运，只有读书，才能走出我们那个贫困的小镇子;只有读书，才能不再从事父辈们所从事的体力活;只有读书，才能在以后找到一份比较不错的工作;只有读书，以后的日子才不会辛苦。所以基本上每个家庭都努力培养自己家的小孩子，在小孩子身上花钱都毫不犹豫。
知识改变命运，我为自己制定了目标，勤奋刻苦，不断总结学习经验，不断改进学习方法理论联系实际，摸索出了一条适合自己的.和大学学习特点的学习方法，取得了优异的成绩，为了提高自己的听课效率我总会提前去教室，占前排的位置。在课上积极思考课后注重和老师交流课下和同学讨论，相互取长补短，查阅资料，不断进步。在闲暇时去图书馆开拓眼界。求知的路途充满艰辛，然而成功的花朵散发着芬芳。当然，学海无涯知识无际，我勤奋刻苦不断在知识的海洋中徜徉。
在高二的第一学期中，我在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。非常感谢国家给予我们大学生的帮助，资助优秀大学生完成学业。我会在以后的日子里更加严格要求自己，学好专业知识，争取早日服务社会，为国家奉献一份力量。
当然，我也知道还有不少同学的家境更困难些，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利!但我相信如果我能申请到这笔贫困生助学金，我将作出一定的成绩以无愧于这贫困生助学金。特此提出申请，望能批准。
再次真诚的感谢各位领导。
此致
敬礼!
申请人：
20xx年xx月xx日
贫困生助学金申请书 篇4
尊敬的院系领导：
我毕业于xx中学，家现住在xx市x助学金申请理由100x区，家里有三申请书范文简写口人，{我的母亲长期患有心脑血管疾病，同时还要照顾因患有精神分裂症而生活无法自理的父亲}（写自己家里的困难情况），家里的生活没有保障，只能靠政府救济。十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，母亲为了让我能上学，日夜劳碌奔波，但是她那些辛苦赚来血汗钱抛去生活开支根本不够我的学费，只能向亲戚借。那时候真的太困难了，每天除了学习以外，我就会帮家里助学金申请理由思想上作家务，分担责任。为了也能够帮家里省钱，每天放学后我都要收集班里一天下来扔掉的助学金申请理由100汽水瓶和一拉罐补贴家用。由于当时无钱医治父亲的病，家里的学习环境很差，但是我也养成了在困境中学习和生活的意志。上了初中后，家里一直没有什么起色，而且母亲由于奔波劳碌病情加重，还好有老师的帮助，我们才度过了这一段实为艰苦助学金申请理由简短的时期申请书怎么写家庭困难补助。一波未平，一波又起，家里因为房屋的.开销借了一贫困助学金申请范文笔债，日常开支，除去还债、所剩也就无几了。
所以学助学金申请理由300字费一助学金申请理由200字直困扰着我们。终于我以优异的成申请书的格式及范文绩考入了xx学校，这是一所专为品学兼优的贫苦孩子开的学校，学校在学费方面的资助帮了家里很多。在这所学校，大家都是因为上不起学而来的，从中我学到了人穷志助学金申请理由思想上不穷的道理。大家在一起，除了互相帮助学习外申请书格式范文模板，还积极参加学校得各种助学活动，自己挣得自己的一些生活补贴。高考已毕，几年的苦读终于换来了xx大学的录取通知书，这是一所一本的重点大学，大家都在庆祝我，但是我也知道，由于学校在外地，我无法照顾家中两位病重的父母，尤其是母亲，为了我的费用，他又要劳碌，又要照顾病情进一步恶化的父亲，这让我很担忧，为了完成助学金申请理由我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们！
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
贫困生助学金申请书 篇5
敬爱的校领导和老师：
我叫xx，是高一二班的一名新生。本人品行优良，学习努力，积极向上，生活俭朴。
因为爸爸下岗多年，四处打工，工资微薄，妈妈是一名普通的职员，收入也不多。我的爷爷、奶奶、外公、外婆没有收入，年纪也大了，又有各种疾病缠身。我外公今年暑假又生病住院，花费了8000元医药费。我刚刚升入高中，又是择校生，报名费比以前增加了许多，家庭的经济负担又重了。看着爸爸、妈妈渐渐花白的头发，我的心里酸酸的。
本人希望能拿到助学金，减轻些家里的`负担，长大后能够回报社会，成为一个有知识、有爱心的人。在这里我衷心感谢校领导和老师对我的帮助。
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
贫困生助学金申请书 篇6
尊敬的院领导和各位老师：
我是x工程x班的x，我的家在x，地处偏远交通不便，又地出草原边界丘陵地区，耕地较少畜牧业也不发达，加之自从上大学以来来华北地区连年干旱少雨农牧业都受到了致命的打击，家庭生活已经十分贫困，本来我们这个国家级贫困县的人均收入在200元以下，x年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费，才有机会来这里上学，接下来的两年为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪。
只好再次四处求借，如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气，偷偷落泪时候，每当看见父亲越来越佝偻的'背影的时候我多想能够自食其力，能够让父母再为我的学费担心，减轻他们的负担我不知道我欠他们多少，我只知道用我的努力来打造。他们后半生的幸福安乐是最好的回报大学的最后一年中我不想失去学习的机会，更不想因为学费无法交齐而半途而废，所以在此申请助学贷款。
本人在校期间品行良好，成绩优良，遵纪守法，无违法违纪行为，诚实守信，做事遵守承诺，已经通过英语国家四级在工作方面担任班干部一直是尽职尽责，我将在今后的学习生活中投入更多精力，来努力完成学业，争取优秀毕业为班级为学院争光通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础，为今后的工作作好储备。
在离校后我一定按协议规定按时归还贷款，决不会发生拖欠现象，以为我知道还有很多很多向我现在一样的大学生等着这笔钱去交学费，也有更多的父母为儿女的学费而辛苦工作着，甚至有的以x来凑够这笔钱想一想手中浸着鲜血的贷款，想想一个人承诺和信用的价值，任何人没有理由不把这比贷款的归还作为重中之重看待，请领导和银行相信我的人格，相信我的还款能力和信心。
特此申请，望予批准！
此致
敬礼！
xxx
20xx年xx月xx日
贫困生助学金申请书 篇7
尊敬的各位领导：
你们好！
我是x县x中学高x级学生。此刻因家庭出现困难特申请贫困助学金。
我家在x县x乡x大队。我家3口人，爷爷、爸爸和我。我的爸爸视力不好，无劳动本事，妈妈在我很小的时候就离家出走；所以此刻这个家靠年迈的爷爷支撑，爷爷此刻的身体一年不如一年，根本无劳动本事，全家就靠爷爷那点“五保”经费在维持基本生活。高中的生活让我的那个原本就困难的家更加困难，无力支付我的学费，我的入学学费都是父亲跑遍了亲戚之后凑齐的。
我自知家中的困难，所以决定要靠读书来摆脱此刻的生活状况，我明白单凭我的力量是不够的，我要靠自己的行动来证明，也期望得到政府的帮忙。
在校期间，我会以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为学校建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就理解，同时坚持自我的原则；在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。
我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的'经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，仅有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒。并且会更加努力。来改变我们的现状，因为仅有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一向贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力！
所以期望能够得到政府的补助，缓解一点经济压力。
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
贫困生助学金申请书 篇8
尊敬的院领导和各位老师：
你们好！
我是来自电气系机电xx12班的杨正来。
我成长与农村，从小就对周围的青山绿水充满了喜爱，我以为农村是我我的天堂。
可是，就在我渐渐长大，从小学到初中，从初中到高中，当我渐渐长大成人，逐渐懂事，我发现我错了！我的父母都老了！
从小到大，我的父母一直没有离开过我们。一直以来我也在想为什么他们不出去闯闯而待在家里，终于有一天，当我鼓起勇气的问我的父母是，我的父亲告诉了我：因为他们当心他们不在家而使我们变坏！从那一刻我才发现，我的`父母宁愿将他们的青春浪费在农村也不愿他们的后一代变坏！也是从那一刻起，我告诉我自己：我不要我的父母当心我。
今天，当我踏进这所大学，当我的母亲陪我走到村里的客车后回去时的背影时，我发现我的母亲也老了！还记得上次国庆回家的那几天跟父母一起松土时爸妈的身影，我就感觉到，在日夜劳作的时光里，他们累得又矮了一些。
我的父母很看重知识，所以他执意把我送进了大学――尽管他们这样的决定要花费他们几年甚至十几年的心血钱。我理解我的父母，他们每天在田里不停地劳作，他们的手上已一次次的长出了厚厚的茧，然后一次次地将他们剪掉。他们的背不知不觉地驼了，他们腿部的肌肉
也因为过度劳累而变形了，而如此劳累的收入与城市的人来说少得可怜。我爱我的父母，今天我要为他们向领导申请这份国家助学金，因为他们真的需要它们！
所以，今天我申请助学金，希望能帮帮我的家人，也帮帮我自己。
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
贫困生助学金申请书 篇9
尊敬的校领导：
您好！
我是xx系xx班的新学员xx。
大学是一个认识自己，展示自己的舞台。在这几年的学习生活中，我深深的认识到，社会的稳定，国家的繁荣昌盛，就是改变自己成为有用的人。俗话说：“乱世以武人安邦，盛世以文人治国。”
贵校的特色专业吸引着来自不同地区的学子，为了让自己更加独立，学到更多的有用知识，能成为一个对社会对国家有用的人我选择了来到xx大学。
由于我家地处偏远交通不便的山地地区，耕地较少，家庭人口多。加之交通不发达的山村，自从上大学以来，家里连年干旱少雨，农作物都受到了致命的`打击，家庭生活已经十分贫困，本来我们xx县的人均收入在xxx元以下，今年开学时候我手里攥着的是众多亲友帮忙凑齐的学费，才有机会来这里上学。
接下来的几年，为了我的学费，父母含辛茹苦、拼命劳作，可是仍然杯水车薪，只好再次四处求借，如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了。每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气，偷偷落泪时候，每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候，我多想能够自食其力，多想不再让父母再为我的学费担心，多想减轻他们的负担！
我不知道我欠他们多少，我只知道在大学期间用努力来打造他们后半生的幸福安乐，这是的回报。我不想失去学习的机会，更不想因为学费无法交齐而半途而废，所以特此申请助学金以缓解家庭压力。
在以后的学习过程中，我会努力学习，做一个优秀的学生以回报父母对我的关心和老师对我的期望。
希望校领导和各位老师能批准。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
贫困生助学金申请书 篇10
尊敬的领导，老师：
我是中文系09级3班李珂。因家庭经济困难，特申请贫困助学金。
我来自山西吕梁的一个小县城，家里有爷爷、奶奶、姥姥、姥爷、哥哥、弟弟、妹妹。父母多年前下岗，为了家庭正常生活，外出打工，家里生活由年迈的爷爷奶奶操持，但是现在爷爷奶奶年纪已大，行动不便。姥姥患有老年痴呆，常年需要有人在身边。哥哥是家里长子，看到家里经济困难，为了能让我们这些弟弟妹妹们正常完成学业，初中毕业便主动提出放弃继续上学的机会，但父母为了孩子以后能有好的生活，宁愿自己多吃苦受累也要坚持让哥哥继续上学，不过哥哥最后还是没有继续他的学业，理由是可以把省下的钱给我们花。弟弟妹妹们年纪还小，还不能帮家里减轻经济困难的问题。妹妹现在在上高中，昂贵的学费无疑又给家里添加了重重的负担，但是妹妹学习勤奋，学习成绩也总是年级前几名，父母还有我们做哥哥姐姐的说什么也不能让孩子为了减轻家里的经济负担像哥哥那样辍学，于是父母平时从来不回来，为的是能省点路费，过年回来的时候能给我们买过年的衣服，而他们却很多年也没舍得买，至今还是穿的很多年前的旧衣服，袖子都磨破了也没舍得买新的。每次开学缴纳学费是家里最痛疼的一件事，一万多的学费是父母辛辛苦苦打工一年也赚不下的，但是父母为了我能安心在校学习、生活，从来不在我面前说他们的`难处，总是趁我不在的时候偷偷叹息，然后，去跟亲戚朋友借，但是亲戚朋友也都是老实的农民，他们也都尽全力了，每当这个时候我多么想为家里分担一点，这样，渐渐变老的父母也可以像其他孩子的爸爸妈妈一样，不用这么大年纪还需要外出打工，我们兄弟姐妹几个多么希望我们家也可以像别的家庭一样可以常常聚在一起，但是沉重的家庭经济负担，让我的父母不得不外出赚钱，但是现在打工赚钱是那么得难，父母辛辛苦苦打工都不能赚回我们的学费，父母总是感到很愧疚，但是更多的则是无奈。
看着家里经济如此困难，我想我应该为家里减轻点经济负担，让父母少受累，于是当我听说可以申请贫困助学金的时候，我决定下下这份申请书，希望老师，领导可以给我这次机会，让我为家里出一点微薄之力，缓解家庭经济困难，同时有助于我更好的在校正常学习，生活。有了这份助学金，我一定把它用到该用的地方，用到有助于自己学习进步的地方，不会任意挥霍，坚决不买衣服，化妆品等奢侈品。
上大学以来，我深深知道这个机会来之不易，所以我一直勤奋刻苦，勤俭节约，生活上能省就省，每次放三天假期，我总是能不回就不回，省下的钱也舍不得买零食或者衣服。我希望通过我在学校的努力可以改变我以及我的家庭的贫穷落后的现状，同时回报老师，领导以及社会对我们这些贫困学生的支持与帮助。
在申请到这份助学金以后，我一定更好地投入到学习中去，以此来报答老师和学院对自己的支持与帮助。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
贫困生助学金申请书 篇11
尊敬的学院领导：
你们好！
我是xx学院xx专业xx级的学生xx，现向学校申请20xx―20xx学年国家二等助学金。申请理由如下：
我来自一个落后山区的贫困家庭，家庭收入甚微，全家支出就依托父母在家务农来维持。由于父母终年在田间劳作，身体积累了很多疾病，家庭状态每况愈下。
现在，父母因多年的劳累而更显得苍老，更无力外出打工，而靠着家里种田卖粮的微薄收入，还要支付我读书的巨额学费和生活费，使得本来贫困的家庭更是雪上加霜，日子超出越紧张，但为了我的前程，他们一直咬牙坚持，长年起早贪黑，节衣缩食，看着父母日渐佝偻的身躯，心头的酸楚阵阵袭来。
考虑到家里的实际情况，为了减轻父母的负担，我本来想放弃求学这条道路，外出打工，但当我看到父亲期盼的眼神时，我打消了这个动机。父亲坚定的态度是我坚定了求学的信念。从那以后，我更刻苦的努力学习，努力珍惜这来之不轻易的学习机会。我知道，自己背负着父母的殷切希望，承载着他们这一生的使命，所以我告知自己，不管条件多么卑劣，我都要坚持！我逼真的希望通过我的努力，能给我家人以宽慰。他们给了我希望，我定要用加倍的努力往返报。
穷人的孩子早当家，为了使他们付出的能得到一丝安慰，我从小到大都在各方面严格要求自己，力求做得更好。生活的磨练打造了我的懂事，办事认真负责，学习刻苦努力，生活态度乐观向上，生活作风，习性良好。大学固然说是一个全新的与社会接轨的舞台，学习不再是的胜券，他对我们良好更高的要求，但在学习上，生活上，思想上要更加的不断努力，同时不断反思调剂自己。
知识改变命运，我深知只要不断完善自己，增长知识才能改变家庭状况，所以在进校之前，我就给自己制定了目标，本着“勤能补拙，一份耕耘一份收获”我积极主动明确学习目的`，勤奋刻苦，锐意进取不断培养专业兴趣，不断总结学习经验。在闲暇时去图书馆开拓眼界，并在十一期间勤工俭学，补贴家用。求知的路途充满艰辛，然而成功的花朵散发着芬芳。当然，学海无涯知识无际，我勤奋刻苦不断在知识的海洋中徜徉。我就是一个努力的人，我希望我的努力不要白费，我想让我的大学四年过得有价值、有意义。
在我看来，贫困也不是什么坏事，反倒认为，贫困能更磨练我的意志，我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困并没有给我带来什么阻碍，我的阻碍在我的心中，只有我克服了自己的贫困心理，我会做的更好，“人穷志不穷”这么一句古语已经告诉我了，我想我自己不会被贫困击倒，正因如此，我从小就努力学习，在家帮助父母做家务，减轻父母负担，虽然我知道现在我并不能改变什么，但我相信只要努力学习，贫困并不是问题，只要自己去努力学习，将来才能来改变现状，才能真正帮助到家里，这才是一名贫困生应该做的。因此希望能够得到这次学校的补助，缓解一点经济压力。我的家里固然暂时处于困难时期，但这实在不会让我觉得自卑。我想，这或许是一个考验我的时候吧。穷且志坚，我不会被困难击倒，由于风雨过后就会有彩虹，取而代之的会是成功，因此，我提出本次助学金的申请。
本人保证以上所述属实。
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
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