仲裁申请书

时间:2023-01-04 17:35:37 申请书 我要投稿

仲裁申请书(15篇)

  在现在的社会生活中需要使用申请的场合越来越多,在写作上,申请书也具有一定的格式。为了让您不再为写申请书头疼,以下是小编为大家整理的仲裁申请书,仅供参考,欢迎大家阅读。

仲裁申请书(15篇)

仲裁申请书1

  申请人:

  法定代表人:

  住所:

  委托代理人:

  联系电话:

  被申请人:

  法定代表人:

  住所:

  联系电话:

  请求:

  1、裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币_________________元。

  2、支付违约金

  3、由被申请人承担本案的全部_____费用。

  事实与理由:

  被申请人于_________年_________月_________日向申请人采购了总金额为_________万元的起重吊装设备。

  申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了______________元,此后再未付款,至今共欠申请人________________元(大写______________元整),虽经申请人多次催要,被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。

此致

  _________市_____委员会

  _________有限公司

  法定代表人:

  _______年_______月_______日

仲裁申请书2

xx区人事劳动争议仲裁委:

  申请人:xxx,女,汉族,xx年x月x日出生,住xx省xx县xx镇xx村xx号。电话:xx。

  被申请人:xxxx集团股份有限公司,地址:xx省xx市经济技术开发区xx路xx号;法定代表人:xxx;电话:xx。

  请求事项:

  1、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

  2、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金14175.6元;

  3、请求裁决被申请人为申请人补缴20xx年4月至20xx年8月期间的社会保险;

  4、请求裁决支付申请人20xx年至20xx年期间的年休假工资10077.46元;

  5、请求裁决被申请人支付申请人20xx年7月1日至20xx年8月31日期间没有依法签订无固定期限劳动合同的二倍工资差额39307.84元。

  事实与理由:

  申请人于20xx年4月进入被申请人处工作至今,20xx年曾签订一份书面劳动合同,20xx年7月1日同被申请人签订了一份一年期劳动合同,该劳动合同到期后,于20xx年7月2日又同被申请人签订了一份为期3年的劳动合同,该合同书在被申请人处一直没有发给申请人,20xx年7月2日后双方没有在签订书面劳动合同。劳动合同书中没有约定工资数额,申请人20xx年月均工资约1900元,20xx年月均工资为1856元,20xx年月均工资为2651.41元,20xx年月均工资为2754.75元,离职前12个月的平均工资为2835.12元每月。被申请人从20xx年9月才开始为申请人购买社会保险,之前一直没有为申请人办理社会保险。在工作期间,申请人经常加班,休息较少,工作十分辛苦,而被申请人一直没有为申请人安排带薪年休假,且没有支付申请人相应的'年休假工资报酬。

  申请人认为被申请人的行为已严重侵害了其作为劳动者的合法权益。根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条、《社会保险费征缴暂行条例》、《企业职工带薪年休假实施办法》及《中华人民共和国劳动合同法》第十条第二款第一项、第八十二条第二项的规定,特提出上述请求,请求贵委依法作出裁决。

  此致

敬礼!

  申请人:xxx

  20xx年x月x日

仲裁申请书3

  申请人:xxx,女,汉族,19xx年3月31日出生,住XX市XX区1楼2门10号。

  被申请人:陕西xx房地产开发有限公司

  住所地:XX市太元路中段

  法定代表人:xx

  仲裁请求:

  1、请求确认申请人与被申请人签订的商品房买卖合同无效返还购房款114719元,并赔偿利息5091元;

  2、请求被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  20xx年5月14日申请人与两被申请人签订了《商品房买卖合同》,约定:被申请人将位于XX市###小区第22栋10602号房屋以382396元出让于申请人。被申请人应于20xx年12月31日向申请人交付房屋。申请人应在20xx年5月14日支付房款114719元。

  申请人依据合同约定在20xx年5月14日支付房款114719元交纳给被申请人。xx年3月申请人发现被申请人是在违法销售房屋,其购买的房屋没有法律规定的`相关手续。因此申请人认为其与被申请人签订的《商品房买卖合同》属于无效合同。

  现申请人为维护其合法权益特向贵委申请请求裁决确认合同无效,并由被申请人返还购房款114719元,赔偿申请人利息5091元。

此致

敬礼!

  西安仲裁委员会

  申请人:xxx

  20xx年x月xx日

仲裁申请书4

  申请人:______,男/女,______年___月___日出生,___族,______(写明工作单位和职务或者职业),住______。联系方式:______。

  法定代理人/指定代理人:______,______。

  委托诉讼代理人:______,______。

  被申请人______,______。

  ______

  (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

  请求事项:

  确认申请人______与被申请人______的仲裁协议有效/无效。

  事实和理由:

  ______年___月___日,申请人______与申请人______以______方式订立仲裁协议,内容为:______(写明协议内容)。

  ______(写明申请确认仲裁协议有效/无效的事实和理由)。

此致

  ______人民法院

  申请人_________(签名或者盖章)

  ______年___月___日

  【说明】

  1、本样式根据《中华人民共和国仲裁法》第二十条制定,供当事人对仲裁协议的效力有异议的,向人民法院申请确认仲裁协议效力用。

  2、当事人是法人或者其他组织的,写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

  3、有下列情形之一的,仲裁协议无效:(一)约定的仲裁事项超出法律规定的仲裁范围的;(二)无民事行为能力人或者限制民事行为能力人订立的仲裁协议;(三)一方采取胁迫手段,迫使对方订立仲裁协议的。

  4、当事人对仲裁协议的`效力有异议的,可以请求仲裁委员会作出决定或者请求人民法院作出裁定。一方请求仲裁委员会作出决定,另一方请求人民法院作出裁定的,由人民法院裁定。当事人对仲裁协议的效力有异议,应当在仲裁庭首次开庭前提出。

仲裁申请书5

  申请人:

  电话:

  住所:

  邮编:

  被申请人:

  住址:

  邮编:

  法定代表:

  职务,

  总经理电话:

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年9月8日到20xx年10月9日双倍工资计20xx元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月和20xx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元

  六、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年1月至2月的住房公积金200元(每月100)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年年终奖2750元。

  合计金额:22497.15元

  事实与理由:

  申请人于20xx年09月08日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为20xx元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工资计20xx元;根据《合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;

  不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计4469元(一年半)。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元和年终奖一个月工资2750元。

  被申请人没有为申请人缴纳20xx年1月至2月住房公积金200元。

  根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》,应按以下标准支付工资:(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的`,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

  申请人: (签名或签章)

  20xx年xx月xx日

仲裁申请书6

xxx仲裁委员会:

  申请人与xxxx因xxxx经济合同纠纷一案,你会正在审理中。根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》的规定,特请你会采取xxxxxxxx保全措施,如因采取保全措施造成财产损失,由申请人承担责任。

  申请人:(单位盖章)

  法定代表人:(签章)

  xx年xx月xx日

  注:保全措施包括:中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款或责令被申请人提供担保或法律准许的其它方法。

仲裁申请书7

  一、概述

  劳动仲裁申请书是劳动争议一方或双方当事人向劳动仲裁机关,就劳动争议事项提出仲裁请求的法律文书,也是劳动仲裁机关立案的依据和凭证。

  劳动争议当事人认为自己的权利受到侵害,需要向仲裁机关提出申诉,要求劳动仲裁机关予以维护时,就应提供劳动仲裁申请书。

  二、分类

  1、表格式

  2、文章式

  三、格式

  1、要写明申请方、被申请方的基本情况,如:姓名(企业一方除写企业名称外,还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。

  2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如,支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。

  3、写明事实和理由,应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等,特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。应叙述的全面而又简洁。

  4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请,请求依法裁决”、“此致XXX县(市)劳动争议仲裁委员会”等。

  5、最后落款,即申请人姓名和日期。

  四、注意事项

  1、为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉,建议请专业人士代笔。

  2、如果劳动关系是劳务派遣性质,当劳动者申请仲裁时,请注意被申请人应是两个主体,一是派遣单位,派遣单位是劳动合同的用人单位,二是实际提供劳动的.法人。如果实际提供劳务的主体是个人,则只列派遣单位为被申请人。

  3、劳动仲裁的时效为一年,请注意在时效内申请。

仲裁申请书8

  申请人:徐____,男,1966年7月18日生,原系____市______旅游汽车服务有限公司副总经理,住____省____________村____巷____号 电话:_________________

  被申请人:____市____旅游汽车服务有限公司, 地址:____市______区____街____号(通讯地址:____路____号东鼎大厦____号) 法定代表人:____ 电话:____________ ________________

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资________元;

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款________元;

  3、支付经济补偿金____个月(每月工资__________元,工资报酬的百分之二十五)共__________元;

  4、被申请人承担劳动仲裁费用;

  事实与理由:

  申请人于20____年9月正式到被申请人__________旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

  今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为______万元,实际回收______万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到____万元,对于这样的利润对于

  被申请人________旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的'业务款项不予发放。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

敬礼!

  申请人:____

  20____年__月____日

仲裁申请书9

  申请人: 法定代表人: 住所:联系电话:

  被申请人: 法定代表人: 住所: 联系电话:

  仲裁请求:

  1.裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币 元。

  2.支付违约金

  3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  被申请人于 年 月 日向申请人采购了总金额为 万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了 元,此后再未付款,至今共欠申请人 元(大写 元整),虽经申请人多次催要,被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  依据销售合同第十五条之约定,上述未付款之逾期违约金,应按 计算,共计 元,应由被申请人支付于申请人。

  基于上述事实,申请人依据《销售合同》第十六条之约定,向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。

  申请人:

  法定代表人:

  年 月 日

仲裁申请书10

  申请人:__,性别__,__年__月__日出生,电话______:身份证编号:______汉族,住________

  被申请人:____________公司,住所地:,法定代表人:____,电话____:

  仲裁请求:

  1.请求依法判令被申请人向申请人支付违约金及面积差异款项及利息共计人民币______________________元:其中:支付逾期办理楼栋权属证书违约金__________________元;逾期办理房屋权属证书违约金____________________元;支付房屋面积差异的款项__________________元。前述款项利息________________________元。

  2、本案仲裁费用和律师代理费由被申请人承担。

  事实与理由:

  申请人与被申请人于__________年____月____日签订商品房买卖合同及补充协议,约定申请人购买被申请人开发建设的位于__________________________“__________”小区第__幢__楼__号商品房。根据双方所签订的合同第19条第一款第2项的约定:因出卖人的责任未能在______年______月______日前取得该商品房所在楼栋的权属证明的,出卖人按已付房价款千分之二支付违约金,第二款约定,买受人未能在商品房交付之日起180日内取得房屋所有权证书的,自买受买房过户人应当取得房屋所有权证书的期限届满之次日起至实际取得房屋所有权证书之日止,出卖人按日计算向买受人支付全部已付款万分之的违约金,并于买受人实际取得房屋所有权证书之日起30日内由出卖人支付。根据申请人与被申请人签订的补充协议第十四条的'约定,房屋建筑面积,以房管局实测为准,其参照标准为______________㎡,如有误差按单价____________________元/㎡多退少补。

  合同签订后,申请人根据合同约定支付房屋总价款______________元,____年____月____日,被申请人逾期一年零13天才向申请人交付商品房,房屋面积与合同约定的参照标准误差平方米。________年____月____日申请人才取得房屋权属证书(与合同约定逾期700天),根据申请人与被申请人签订的《商品房买卖合同》及补充协议,被申请人违约逾期办理该商品房所在楼栋的权属证明,交付房屋面积与约定标准不符,违约致使申请人逾期取得房屋所有权证书的行为违反双方签订的《商品房买卖合同》第19条以及补充协议第十四条的约定。因此,被申请人应依约向申请人支付违约逾期办理楼栋权属证明违约金______元;向申请人支付自申请人应取得房屋所有权证书之次日起至申请人实际取得房屋所有权证书之日止的违约金__________元;交付房屋面积与约定面积不符应退还的价款________元,以及前述三笔价款的逾期支付利息______元。

  申请人基于《中华人民共和国合同法》第60条、第121条,以及《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第24条,第108条之规定以及《商品房买卖合同》第二十五条第一款的约定,向贵

  委申请仲裁,请求绵阳仲裁委员会依法支持申请人的仲裁请求,以维护申请人的合法权益。

  申请人:______

  20____年____月____日

仲裁申请书11

  申请人:

  被申请人:

  仲裁请求:

  1、请求依法确认申请人与被申请人之间自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日之间存在劳动关系。

  2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资xx元。

  3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金xx元。

  4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的.另一部分xx元。

  事实和理由:申请人自年月日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处,从事工作,月工资xx元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同,注明离职原因。

此致

敬礼!

申请人:

  20xx年xx月xx日

仲裁申请书12

广州市劳动仲裁委员会

  申请人:张____,女,汉族,______年______月______日出生,住址:______。电话:______。

  被申请人:广州运动用品有限公司,住所地:广州市白云区。邮编:______

  法定代表人:______,职务:______。电话:________。

  仲裁请求:

  1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的.劳动合同关系;

  2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

  3.请求裁决被申请人为申诉人补缴______年1月至______8年10月社会保险费.

  事实与理由:

  ______年11月,申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。______年6月,白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中______年9月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。______年12月31日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。______8年9月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。

  此致

敬礼!

  申请人:____________

  ______年______月______日

仲裁申请书13

xxxxx仲裁委员会:

  申请人与xxxxxxxxxxxxx因xxxxxxx经济合同纠纷一案,你会正在审理中。根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》的规定,特请你会采取xxxxxxxx保全措施,如因采取保全措施造成财产损失,由申请人承担责任。

  申请人:xxxxxxxx(单位盖章)

  法定代表人:xxxxxx(签章)

  xxxx年xx月xx日

仲裁申请书14

  申诉人:(姓名)______性别:_____民族:_____

  出生:_____年_____月_____日原籍:_____

  现住址:______(写现在你居住的地址)联系电话:_________

  委托代理人:(姓名)______性别:_____民族:_____

  出生:_____年_____月_____日原籍:_____

  现住址:______(写现在你居住的地址)联系电话:_________

  被诉人:_________(写营业执照里的企业名称)

  法定代表人(或主要负责人):______

  地址:__________________

  联系电话:__________

  仲裁请求:

  1、请求被诉人立即支付_____年_____月至_____年_____月份应付未付二倍工资______元给申诉人。

  2、请求被诉人立即支付非法解除劳动合同的赔偿金__________元给申诉人(赔偿金=经济补偿金_____)给申诉人。

  3、请求被诉人支付_____年______月_____日至_____年_____月_____日延长工作时间和法定休假节日加班和未享受带薪年休的劳动报酬__________元及经济补偿金__________(上述金额)元_____50%=__________元给申诉人。(详见附表)。

  4、请求被诉人立即支付代通知金__________元(代通知金=上个月工资)给申诉人。

  5、请求被诉人立即按相关的法律法规帮我补缴_____年_____月至今的社保

  裁令被诉人一次性支付上述请求共_________元给申诉人并补缴申诉人_____年入职至今的社保。

  事实和理由:

  申诉人自_____年_____月_____日进入被诉人处工作,从事_____工作。被诉人没有与申诉人签订书面劳动合同。口头约定工资为6000元,每月工资被诉人分两次发放,在存折里发放工资_____元,余下的.4000元工资在财务签领。自入职以来被诉人没有依法为我办理参加社会保险手续(按相关规定单位要代扣代缴),在被诉人处工作每月休息4天,每天工作_小时,连法定节假日(法定节假日包括新年1日、春节3日、清明1日、劳动1日、端午1日、中秋1日、国庆3日)也要工作,但被诉人从没支付过加班费,而且在_____年在没得到我同意的情况下不安排我休年休假,也没在年尾支付我年休假工资报酬。

  申诉人从_____年_____月_____日进入被诉人处工作后,并没有严重违反被诉人的规章制度,在_____年12月31日后也没有找我补签无固定期限合同,我很失望(注:主动解除劳动合同方吃亏,也是案件的转折点,所以立场一定要坚定:被诉人是在无正当理由解除劳动合同的情况下开除我的),现在被诉人又无故解除申诉人,被诉人也没有提前三十日以书面形式通知申诉人或额外支付申诉人一个月工资,解除时被诉人还拒支付申诉人赔偿金。

  根据我国劳动法律法规等有关规定,被诉人应支付申诉人如下经济赔偿金:

  1、_____年_____月至_____年_____月份二倍工资待遇差额:__________元/月_____个月=__________元;

  2、被诉人非法解除劳动合同的赔偿金:__________元/月__________个月_____倍=__________元;

  3、加班费:_____元/天__________天=__________元(月平均工资__________元,每月按20·83天法定上班时间计算日工资;每月上班_____天,即每月加班_天,上班共_____个月,加班共计_____天)及额外经济补偿金__________元(上述金额)_____50%=__________元。

  4、代通知金:上个月的工资__________元;

  5、补缴_____年_____月至今的社保。

此致

敬礼!

  _______________劳动争议仲裁委员会

  申请人:_______________

  __________年__________月__________日

仲裁申请书15

  申请人:xxx(女,身份证号:xxx)

  地址:xxx

  被申请人:XX有限公司

  地址:xxx

  法定代表人:﹒xx

  联系电话:xxx

  仲裁请求:

  1、裁令被申请人向申请人给付经济赔偿金xxx元;

  2、裁令被申请人向申请人给付拖欠的工资合计xxx元,并赔偿相应的利息损失(具体金额以拖欠工资总额为基数按照同期银行逾期贷款利率计算,从xx年xx月xx日计至实际付款之日止);

  3、裁令被申请人立即为申请人办理离职手续,并赔偿申请人的工资损失,损失金额按照每月元的标准从xx年xx月xx日起算计至被申请人为申请人办结离职手续之日止。

  事实与理由:

  20xx年xx月xx日以来直至20xx年xx月xx日,申请人一直为被申请人工作,期间双方均签署了书面的劳动合同。其中,20xx年月,申请人与被申请人签署了无固定期限劳动合同以及相应的补充协议,合同期自xx年xx月xx日始,该合同规定了申请人的工作时间、工资等事项。

  一直以来,申请人严格履行上述劳动合同所规定的义务,并未出现严重违约的情形,而被申请人长期以来一直克扣申请人工资。

  20xx年xx月xx日,被申请人无正当合法的理由单方解除上述无固定期限劳动合同,且至今尚未为申请人办理解除劳动合同的.相关离职手续,违反了劳动合同法等有关法律规定,损害了申请人的合法权益,应依法承担应向申请人支付经济赔偿金等法律责任。鉴于申请人已经累计为被申请人工作四年有余,市20xx年度职工月平均工资为xxx元,则经济赔偿金的数额为xxx元;从年月起,被申请人累计克扣、拖欠申请人工资合计为xxx元,应一并给付;另外,被申请人还应赔偿因迟延办理解除劳动合同的相关离职手续给申请人造成的经济损失。

  申请人为维护自身合法权益,特向贵委员会提出劳动仲裁申请,请裁如所请。

此致

  xx市劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx(签字)

  日期:20xx年xx月xx日

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